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    赣州市第五人民医院管理制度目录
     
    一、党务工作制度
    1、党的组织工作制度
    2、党支部议事规则
    3、思想政治工作制度
    4、干部密切联系群众制度
    5、党支部工作条例
    二、行政工作制度
    1、院长办公会议制度
    2、请示报告制度
    3、行政议事规则
    4、会议制度
    5、行政总值班制度
    6、院领导行政查房制度
    7、AB岗工作制度
    8、印鉴管理规定
    9、公务接待工作规定
    10、车辆管理使用规定
    11、计划生育管理制度
    三、劳动人事及行风建设管理制度
    1、专业技术人员职称晋升和聘任的有关规定
    2、职工年度考核制度
    3、医德医风考核奖惩制度
    4、职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定
    5、岗前教育制度
    6、聘用人员管理制度
    7、关于建立工作评议制度的规定
    8、关于加强医德医风建设,坚决刹住医疗行业不正之风的若干规定
    9、医德医风考评内容及标准
    10、效能投诉处理制度
    11、处理医患纠纷工作办法
    12、职工内部退养的有关规定
    四、财务管理制度
    1、财务科工作制度
    2、入出院工作制度
    3、挂号室工作制度
    4、门诊收费处工作制度
    5、现金管理制度
    6、会计监督制度
    7、会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度
    8、财务管理及报账制度
    五、总务管理与医院安全工作制度
    1、环境保洁管理制度
    2、供水供电管理制度
    3、洗涤工作制度
    4、印刷品印制计划与审批制度
    5、物资采购计划与审批制度
    6、基建工程管理办法
    7、污水处理管理办法
    8、热水供应系统管理制度
    9、医院内部治安管理制度
    10、消防安全管理制度
    11、用火用电管理制度
    12、火灾事故安全疏散应急预案
    13、危险品管理制度
    14、食堂管理制度
    15、节能管理制度
    六、信息网络管理制度
    计算机网络及安全管理制度
    七、医疗管理制度
    1、医疗质量管理委员会工作制度
    2、医务科工作制度
    3、病历书写基本规范与管理制度
    4、首诊负责制
    5、三级医师查房制度
    6、手术安全核查制度
    7、医疗安全预警制度
    8、术前讨论制度
    9、处方制度
    10、医嘱制度
    11、会诊制度
    12、危重病人抢救制度
    13、死亡病例讨论制度
    14、疑难、重危病例讨论制度
    15、晨会制度
    16、值班、交班制度
    17、病房报告制度
    18、医疗查对制度
    19、医师值班制度
    20、医患沟通制度
    21、手术审批制度
    22、疾病证明书管理制度
    23、出院病人回访制度
    24、医疗差错、事故登记报名处理制度
    25、医疗事故防范与处理预案
    26、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施
    27、?;ば砸搅浦贫?br /> 28、病历管理规定
    29、突发公共卫生事件应急处理预案
    30、医疗质量控制信息反馈制度
    31、健康教育制度
    32、科技兴院实施方案
    33、实习生管理规章制度
    34、临床用血输血审核制度
    35、医疗保险管理制度
    36、新型农村合作医疗管理制度
    37、医保转诊转院管理规定
    38、患者转院制度
    39、外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定
    八、护理管理制度
    1、护理查对制度
    2、护理业务查房制度
    3、交接班制度
    4、护理部工作制度
    5、护理会议制度
    6、护理病历讨论制度
    7、分级护理制度
    8、岗前教育制度
    9、护士考核制度
    10、“星级护士”评选考核办法
    11、护理健康教育制度
    12、护理文书管理制度
    13、导诊工作制度
    14、护理人员继续教育制度
    15、病房管理制度
    16、护理质量控制信息反馈制度
    17、抢救物品、药品管理制度
    18、护理缺陷、纠纷登记报告制度
    19、手术室工作制度
    20、供应室工作制度
    21、治疗室工作制度
    22、抢救室工作制度
    23、换药室工作制度
    24、导管管理制度
    25、病人安全管理制度
    26、皮肤压疮登记报告制度
    27、注射室工作制度
    九、药剂、药械管理制度
    1、药事管理委员会工作制度
    2、调剂质量管理制度
    3、医师用药情况通报制度
    4、麻醉药品和精神药品管理实施细则
    5、加强药品使用管理实施方案
    6、抗菌药物分线使用分级管理实施办法
    7、生物制品使用规范
    8、病房备用药品管理制度
    9、一次性医疗用品采购、使用管理制度
    10、仪器设备验收、入库、调试制度
    11、医疗设备使用和维修制度
    12、医疗仪器设备管理制度
    13、医疗设备档案制度
    十、医技管理制度
    1、标本收检及保存制度
    2、检验报告签发审核制度
    3、检验科质量管理制度
    4、检验科安全管理制度
    5、急诊检验制度
    6、病理室接收标本制度
    7、病理室接收标本及发送报告登记制度
    8、检验科血液入库管理制度
    9、检验科血液出库管理制度
    10、检验“危急值”报告管理制度
    11、临床用血管理规定
    12、临床输血指征
    13、影像科设备管理制度
    14、放射报告审核制度
    15、胶片及报告管理制度
    16、内窥镜室诊疗管理制度
    17、B超检诊管理制度
    18、心电图检诊管理制度
    十一、医院感染管理制度
    1、感染管理委员会工作制度
    2、感染管理科工作制度
    3、突发医院感染事件处理应急预案
    4、传染病报告登记制度
    5、感染病例报告管理制度
    6、传染病疫情网络直报工作管理制度
    7、感染控制信息反馈制度
    8、一次性使用无菌医疗用品管理制度
    9、重点部门的医院感染管理
    10、消毒器械的管理
    11、医疗废物处理管理制度
    十二、补充制度
    1、院长接待日制度




    正文
    一、党务工作制度
     
    党的组织工作制度
    一、党支部成员过双重组织生活制度,即参加所在党小组的组织生活会和党支部民主生活会。
    二、切实发挥党支部的政治核心作用,加强对党小组的领导,健全支部领导班子,发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。
    三、按照“坚持标准,保证质量,改善结构,慎重发展”的十六字方针,加强对发展党员工作的领导,加大对入党积极分子的培养力度,提高入党积极分子的综合素质,加强对预备党员的教育和考察,及时讨论办理符合党员条件的预备党员的转正手续。
    四、定期召开党支部支部会议,听取汇报,及时解决基层党组织工作中的困难。
    五、坚持民主评议党员活动,坚持评选、表彰先进党组织和优秀党员、优秀干部及优秀医德医风医务工作者的活动。
     
    党支部议事规则
    为认真贯彻《中国共产党章程》和有关规定,坚持党要管党、党管干部、党管人才的原则,进一步坚持和健全民主集中制原则,不断加强和完善党的领导,提高医院党支部的民主决策和科学决策水平,必须遵循议事规则。
    一、医院党支部是医院的政治核心,在医院工作中发挥政治核心作用。按照总揽全局、协调各方的原则,对医院重大问题进行讨论和决策,支持、保障和监督院长依法先例职权,保证医院各职能部门、科室工作的协调有序进行,支持医院行政工作的正???。
    二、支委会研究决定的重要事项:
    1、组织学习、贯彻、执行党的路线、方针、政策,坚持社会主义办院方向。
    2、讨论和研究医院党的思想政治建设、组织建设、作风建设和制度建设的意见和措施。
    3、研究制定医院思想政治工作和职业道德教育等实施意见和措施。
    4、讨论研究干部的选拔、教育、培养、考核、任免和监督的意见及措施。
    5、讨论决定医院人才队伍的培养、推荐和选拔。
    6、审查批准发展党员工作。
    7、讨论研究向上级党组织提出的重要请示和报告。
    8、审定出席市级以上各级会议的代表人选。
    9、讨论研究工会、共青团、离退休干部管理等工作中的重大问题。
    10、审议医院党代表、职工会、团代会议程以及工作报告。
    11、研究医院纪检、统一战线中作中的重大问题,审定先进党组织、优秀共产党员、优秀干部、十佳医德医风医务工作者等先进集体和先进个人的表彰决定及党员违纪的处分决定。
    12、研究维护医院稳定和涉及群众利益的重大问题以及保密工作、干部工作中的重要问题。
    13、研究其他需要党委会讨论决定的重大问题和重大决策。
    三、党委会原则上每两月召开一次,遇重要情况可随时召开。党委会召开的时间和议题,一般在会议前通知与会成员。提交党委会讨论的议题,事先有党委办公室拟定,除特殊情况外,党委会一般不增加临时议题。
    四、党委会由党委书记召集并主持,或委托副书记主持,党委委员出席会议,其他列席会议的成员由党委书记根据议题决定。
    五、党委会必须有半数以上的委员出席方能举行;讨论决定干部任免事项,必须有三分之二以上的委员列席,实行表决制,以党委应到会委员超过半数同意形成决定。
    六、实行回避制度。党委会凡讨论涉及与会人员本人及亲属的问题,本人必须回避。
    七、增强保密观念。凡参加党委会议的人员必须严格遵守保密纪律,党委决定的任何事项,未经党委会同意,不得私自将会议内容泄露、扩散。
    八、党委会的会务工作由党委办公室负责,其职责是:
    1、通知参会人员时间、地点、议题;
    2、做好会议记录;
    3、会后具体落实决议事项。
     
    思想政治工作制度
    政治工作是我们党的优良传统和政治优势,是搞好两个文明建设的基础性工作,是医院改革、发展的精神动力,为了切实加强党的思想政治工作,特制定本制度:
    一、认真抓好党员、群众思想政治教育,不断提高党员、群众的思想道德素质,树立正确的世界观、人生观和价值观,正确处理个人、集体和国家的利益关系,自觉遵守党的纪律和国家法律。
    二、党组织定期分析党员思想,定期听取党员的思想汇报,及时了解党员的思想动向和工作情况,帮助党员、群众消除思想障碍,架设思想桥梁,调动他们的积极性、创造性,协调好人们之间的相互关系,处理人民内部矛盾,保证医院各项工作的顺利开展。
    三、思想政治工作必须坚持实事求是、理论联系实际、一切从实际出发的原则:与经济工作、业务工作、一道做的原则;说服教育与严格纪律相结合的原则;身教与言教相结合的原则;表扬与批评相结合的原则。
    四、思想政治工作要紧紧围绕医院的中心任务来进行,渗透到中心任务的各个环节,保证中心任务的全面完成。
    五、要深入调查研究,了解群众真实思想,掌握群众基本情况,摸准思想脉搏、做到有的放矢,要讲求思想政治工作的预见性和实效性。
    六、要注意思想政治工作方法,要尊重人、理解人、启发人、关心人、激励人,讲道德要通情达理,使人口服心服。要帮助职工解开疙瘩,理顺情绪,提高认识,使思想政治工作真正起到团结人、教育人、凝聚人、鼓舞人的作用。
    七、思想政治工作是全党的任务,要广泛发动党员和工、青、妇各方面的力量,共同来做思想政治工作。党员要在各自的岗位上发挥先锋模范作用,以自身行动来影响和带动周围群众,增强思想政治工作的说服力。
    八、要建立健全思想政治工作网络,使思想政治工作遍及各个角落。要以党员所在科室为支部思想政治工作责任区:党员为各科室思想政治工作责任人;各党小组要落实每个党员思想政治工作对象,每个党员每年和职工谈心不得少于二次。
    九、要提高新形势下加强思想政治工作重要性的认识,要增强责任感,提高自觉性,不断探索思想政治工作的新方法、新路子,积极主动地开展思想政治工作,在实践中不断提高做思想政治工作的能力。
     
    干部密切联系群众制度
    一、坚持从群众中来到群众去的工作方法,倾听群众呼声,使党委决策更加民主化、科学化,更具有群众基础。
    二、切实改变工作作风,深入基层,认真调查研究,掌握第一手资料。
    三、简历基层来访制度,对群众反映的合理意见和要求,认真对待,及时研究,酌情解决。
    四、发挥纪检、监察、审计部门的职能作用,发挥群众监督的作用。
    五、认真贯彻党的统战政策,加强与民主党派的合作与协商。定期或不定期召开座谈会,通报医院情况,听取意见。
    六、加强对工会、共青团、女工委等群众团体的领导,支持他们按照各自的章程开展工作,充分发挥他们的桥梁、纽带作用。
     
    党支部工作条例
    一、总则
    1、为了切实加强医院党支部建设,增加党的凝聚力和战斗力,保证党的路线、方针、政策及上级各项文件精神在本单位的贯彻执行,根据党章规定,结合医院实际,特制定本条例。
    2、党支部在院党委指导下工作。充分发挥党支部的战斗堡垒作用,负责做好支部范围内的思想政治工作和维稳等工作,保障医院各项工作的顺利完成。
    3、党支部书记主要抓好党支部各项工作,抓好党员干部的培养教育工作,支持行政科室领导有效开展科室内各项工作,处理所属科室发展中遇到的矛盾和问题,保证各项行政工作的顺利完成。同时,领导基层工会、团支部等群众团体的工作。
    二、党支部的建立和组成
    1、党支部是党的基层组织,为便于开展工作,正式党员超过10人的党支部设立支部委员会,支部委员会一般由3人组成,正式党员超过20人的支部委员会一般由5人组成,由支部党员大会选举产生报医院党委审查批准,每届任期3年。
    2、党支部委员会的成员,应选举党性强、作风正、团结同志、联系群众、秉公办事、德才兼备、具有奉献精神、热心党务工作的党员担任,委员的产生要考虑代表性。党支部书记应具备一定党务工作经验和协调能力,兼任了行政职务的同志必须以党务工作为主,确保各项工作职责落实到位。
    三、党支部的主要职责
    1、组织党员干部认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个”代表重要思想,学习党的基本原则和基本路线,宣传执行党的路线、方针、政策及上级党组织的决议,组织对时事政策的学习,提高学习效果。
    2、加强对党员的教育和管理,坚持“三会一课”制度,严格党的组织生活制度,定期召开党小组会、支委会和支部党员大会。
    3、贯彻《中国共产党发展党员细则》,按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的原则,有计划、有目的地加强对入党积极分子的培养、教育、考核和审查工作,做好党员发展工作。
    4、定期分析支部职工的思想状况,根据党员结对帮扶的责任划分,及时了解职工思想动态,每半年召开一次思想状况分析会。
    5、认真听取党员和群众对党的工作意见和建议,帮助他们解决实际工作生活中遇到的困难和问题,引导他们正确处理国家、集体和个人的关系,积极发挥主人翁作用,促使科室和医院两个效益的稳步快速增长。同时,及时表彰先进,纠正不正之风,按程序处理违纪党员和干部。
                                                                                          

    二、行政工作制度
     
    院长办公会议制度
    1、会议由院长主持召开,全体院领导和有提案的相关职能科室负责人参加,必要时各职能科室负责人全部参加。
    2、会议内容:主要是传达、贯彻上级指示、文件精神,听取各职能科室汇报工作,研究讨论医院管理、行政事务、人事调动、调配等方面的问题。对医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等作出相应的决议。
    3、部门需要提交院长办公会讨论的问题,必须事先提交议案,根据政策依据提出初步意见,经分管领导审核同意后,由院长决定。
    4、院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作,汇总各部门需要提请会议讨论决定的问题,并做好会议记录,必要时编印会议纪要,并负责督促检查各部门贯彻执行会议决议。
    5、会议决定的事项,由办公室发出具体通知,送达有关部门贯彻落实。
    6、参会人员要严格遵守会议纪律,按时参会,无特殊情况,不得迟到、早退,有事不能出席者必须事先向会议组织者请假。
    7、特殊情况下,可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事宜。
     
    请示报告制度
    遇到下列情况,必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告:
    1、意外灾害、急救,接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
    2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术;首次开展重要的新业务、新技术等。
    3、发现国家规定的各级各类传染病时。
    4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错,贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
    5、收治外籍患者或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的患者。
    6、收治有自杀倾向和疑是有精神病的患者。
    7、遇有故意寻衅滋事,威胁医务人员人身安全或破坏国有财产时。
    8、遇有患者在院内从事非法宗教活动时。 
    9、需要重大的经济开支时。
     
    行政议事规则
    为规范医院行政行为,保证医院科学民主决策,根据上级的有关决定,特制定本议事规则。
    1、医院实行院长负责制。院长主持医院行政全面工作,副院长协助院长按分工负责处理分管工作,同时要关心医院全面工作,对于重要情况要及时向院长报告;对于工作中带有普遍性的矛盾和问题,要认真调查研究,向院长提出解决问题的意见和建议,涉及其他副院长分管的工作,要同有关副院长商量决定。
    2、院长办公会议是医院行政议事决策的主要形式,医院工作中的重大事项,必须经院长办公会议讨论决定。
    3、院长办公会议由院长召集和主持,或由院长委托的院领导召集和主持,全体院领导出席,有议题的相关科室负责人列席会议。一般每月召开2—3次?;嵋榈闹饕樘馐牵?/span>
    1)传达贯彻上级的指示、决定和重要会议精神;
    2)部属医院行政工作;
    3)研究讨论医院管理、行政事务、人事调动和调配等方面的问题;
    4)讨论和审议医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等并作出相应决议;
    5)讨论需报上级审批的重要事项;
    6)听取各职能科室汇报工作;
    7)其他重要事项。
    4、院长办公会必须坚持民主集中制原则,充分发扬民主,实行正确集中。院长办公会半数以上组成成员出席方能举行,半数以上组成成员同意方能对讨论的事项形成决议。
    5、院长办公会的议题由院长提出,或由副院长和有关职能部门提出,由院长决定。
    6、院长办公会凡讨论涉及与会人员本人及其亲属的问题,本人必须回避。
    7、院领导如因故不能出席会议,必须向院长或主持人请假,对在会议上形成的决议要认真执行。出席会议的所有人员对讨论中不宜公开的情况要严格保密。
    8、医院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作,一般在前一天将院长办公会召开的时间和议题通知与会人员,并送传讨论的有关资料,同时负责做好会议记录以及督促检查各科室、各部门贯彻执行会议决议。
    9、医院行政决策接受党委和职工代表大会的监督,对于事关医院发展全局和职工群众根本利益的重大举措、重大改革方案以及有重大影响的基本建设项目,在作出决策前必须充分论证,并根据需要通过召开座谈会等形式,直接听取干部职工的意见和建议,或提交职工代表大会讨论决定。
    10、特殊情况下,院长可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事项。
     
    会议制度
    一、院长办公例会
    院长办公会由院长主持,由院领导和办公室主任参加,每周一次,周一进行。为便于沟通情况和及时交换意见,亦可根据会议内容,由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公会的议题,由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题,可以填写议题单,提交医院办公室,由医院办公室主任向院长汇报后,安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题,由分管院长与有关职能科室组织实施,院办公室负责协调督促,并及时向院长报告。
    二、中层干部会议(科主任、护士长例会)
    中层干部会议由院长主持,各科室负责人、护士长参加,原则上每周召开一次,周三进行。中层干部会议由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作,主要内容传达上级指示、开展政治学习、小结上周工作、布置本周工作。
    三、行政办公会
    由分管院长主持,由行政职能科室负责人参加,不定期举行。主要内容总结当前工作,包括行政管理、人事管理、后勤保障、医疗护理质量、制度落实、服务态度、医德医风、财务管理等工作情况,布置下一阶段工作和临时性紧急任务。
    四、职工代表大会
    每年举行一次,由医院工会负责筹备和主持,职工代表参加?;嵋樘≡撼せ惚ㄒ荒昀吹墓ぷ?,审议并通过次年工作计划,讨论通过有关重要的议案。
    五、科务会
    由科室负责人主持,全科人员参加,每周一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。
    六、晨会
    由科室主任或护士长主持,传达中层干部会议及医院各种会议精神,值班医护人员汇报急诊入院及危重病人的情况,进行交接班,解决存在的问题,布置当日工作。
     
    行政总值班制度
    一、医院行政总值班制度是指医院行政干部在非正常工作时间内代表院长行使全院行政指挥权,以保证医院正常运行而设的一种管理制度。行政总值班由医院领导和各职能科室中层干部轮流担任,由医院办公室负责安排值班。
    二、行政总值班的主要职责
    1、处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜,来访接待,来电记录、回复及与医院业务、行政管理有关的咨询工作。
    2、负责传达上级的重要指示和通知精神,并负责处理有关事宜。
    3、组织、协调全院性的重大抢救,紧急的院内外会诊等突发性重大紧急医疗工作。
    4、处理临床、医技科室的请示报告,解决紧迫的后勤保障问题。
    5、检查各科工作人员午间、夜间工作情况,以及全院水、电、治安等工作。
    6、对于在值班时间内发生的重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病、紧急伤病情况等,在组织处理的同时应立即报告院长;对紧急的重大手术、医疗事故等应及时报告院长并通知有关部门作出相应安排。
    7、派车只限于接急诊及医疗、救护用车。
    三、行政总值班人员必须认真履行职责,按制度办事,做好值班记录和交接班工作,凡本班未处理的重要事情,应对下一班明确交待,并及时报告院长责成有关部门处理或由下一班负责组织处理。
    四、值班期间保持通信畅通,电话保持24小时开机。
    五、有关行政总值班顺序和要求详见医院办公室有关规定,行政副院长为总值班分工领导,院办负责组织实施。
     
    院领导行政查房制度
    1、院领导行政查房是院领导深入临床、医技、行政、后勤各科室、值班调查研究,直接掌握情况,检查指导工作及时解决问题的一项工作制度。
    2、院领导查房由院长主持,全体院领导、院办主任参加,根据查房重点,由院办通知有关职能部门负责人参加。
    3、院领导查房时间和查房重点,由院长根据具体情况确定,院办通知有关科室做好相应的准备工作。
    4、院办负责做好查房记录和催办落实工作,有关部门根据院领导查房意见应及时将办理结果向院办或院领导报告。
     
    AB岗工作制度
    —、AB岗工作制是指各科室在合理设置工作岗位、完善工作职位职责的基础上,在相近岗位之间,实行顶岗或互为备岗的制度。当A岗因故不在岗时,B岗应主动顶岗,及时办理一般性事务或紧急公务。确保工作的连续性,方便群众办事,提高行政效率和公共服务质量。
    二、各科室根据各自的实际情况,确定A、B岗责任人,明确相应职责,并有计划、有步骤地对备岗责任人进行业务知识培训;AB岗责任人确定后,一般应保持稳定。
    三、AB岗承担人的工作职责
    1)当A岗承担人离岗期间,B岗承担人除做好本职工作外,承担A岗的以下工作:
    ①接待A岗的来访人员,对有关问题作一般性解答:
    ②受理A岗一般性事务工作,对不能处理的事项,应认真做好记录或及时与A岗取得联系;
    ③请示本科室(单位)负责人同意后,处理A岗的急办事项。
    2)A岗承担人离岗前,必须提前向B岗承担人做好交接工作;A岗承担人因特殊原因来不及移交的,电告科室(单位)负责人或分管负责人和B岗承担人,B岗承担人要立即顶岗。
    ①B岗承担人在顶岗期间,对A岗的工作应认真负责,享有A岗责任人的职责和权利,并对执行的A岗工作结果负相应责任。
    ②A岗承担人离岗期间,必须与B岗承担人保持电话等通讯工具的联系。
    ③A岗承担人外出返回后,B岗承担人应告知A岗离岗期间处理工作的有关情况,并将有关文件资料移交A岗承担人。
    ④A岗承担人和B岗承担人同时离岗期间,由科室(单位)负责人或分管负责人亲自或指派其他人做好相应事务的落实工作。
    四、A岗责任人因学习、公出、请假等原因离岗时,科室应落实B岗顶岗,A岗责任人向B岗责任人做好工作交代。因特殊原因不能及时交代的,B岗责任入应当主动顶岗。
    五、两岗要互相传授备岗业务知识、操作规程和技能。B岗责任人在顶岗期间,同时做好本岗和A岗工作,并兼有A岗的职责权利,对执行A岗工作结果负有相应责任。
    六、A岗责任人因故离岗没有做好交代的或B岗责任人在有交代情况下而没有履行顶岗职责的,按有关规定给予责任追究。
     
    印鉴管理规定
    印章具有法律性、权威性和效用性,是单位的身份象征,受法律?;ひ渤械O嘤Ψ稍鹑?。为了加强对印鉴的管理,特作如下规定:
    1、医院所有印鉴均由医院院办公室统一刊刻,医院办公室留取印模,登记后下发。
    2、公章保管使用必须指定责任人,由敢于坚持原则的专人管理。
    3、坚持谁盖章谁负责的原则,严禁违反原则用印。
    4、坚持盖哪一级规章,由哪一级负责人批准,并承担相应的责任。
    5、必须妥善管理好公章,防止丢失或被盗,一旦发生丢失必须及时上报院办,并采取相应措施。
     
    公务接待工作的规定
    为防止超标准接待、陪餐人数过多、不履行报批程序私自接待和接待过多过滥等浪费现象,根据上级关于公务员接待工作中切实做到勤俭节约的精神,结合医院实际,特制定如下规定:
    1、规范接待工作的管理。医院接待工作统一由院办按规定标准负责安排,其他部门和科室不得办理接待事务(特殊情况科受委托办理)。
    2、严格接待工作审批制度。凡上级机关来院检查指导工作、兄弟单位来院参观和联系工作,需在院内食堂接待的,有关科室需报院长审批,经同意后,到院办办理用餐手续,由院办向院领导请示决定陪客人数和餐费标准。没有院办开出的用餐通知,食堂不得给予安排;需到院外接待的,必须经院长批准,同意后由院办负责安排。
    3、严格控制接待标准。在院内食堂接待来宾,8人以上的,餐费根据不同情况控制在每台200—350元之内;少于6人的,由院办酌情决定餐费标准。擅自超出标准的,医院不予报账。在院外酒店接待来宾,应厉行节约,一律用较便宜的地产烟酒,不得上昂贵的烟酒菜肴,餐费控制在每台400元之内,特殊情况需超标接待的必须请示院长批准同意。
     
    车辆管理使用规定
    一、用车范围
    1、接送患者。
    2、邀请院外人员讲学、会诊、检查指导工作。
    3、院领导用车。
    4、职能科室因公赴老城区外联系工作、开会或其他特殊情况可酌情派车。
    5、外事活动。
    6、离退休职工特殊情况用车。
    二、车辆的管理
    1、车辆实行定人定车,统一管理,统一调度,属于第一种情况的向医务科申请派车,其它情况必须向院办申请。
    2、司机出车必须经派车通知或派车单,无派车通知均作为私自出车。八小时以内以派车单为准,按派车时间先后安排出车,如有冲突由办公室协调。八小时以外可以电话派车,第二天补填派车单。
    3、车辆实行定点维修,驾驶员不得随意送修。二级保养、小修、更换易损的零配件,必修经鉴定,院办同意后到指定修理点修理。如车辆更换大件、大修、三保等1000元以上的维修,司机应写出书面报告,说明维修部位、费用,由办公室请示领导同意后方可维修。
    4、司机必须服从院办、医务科调度,准时定点出车,不能按规定出车影响工作或造成不良影响的每次扣20元绩效工资。无故拒绝执行任务,每次扣50元。再次拒绝出车的,收缴车钥匙并进行相应处罚。
    5、下班后车辆停放在门诊住院大楼前,不得随意停放,否则由此产生的后果均由个人承担。医院正门口不宜停车,以免影响人员出入。
    6、未经批准的私自用车,每发现一次扣除绩效工资100元;发现三次以上私自用车,将在院内通报批评。私自出车所发生的事故、违章??畹染懈鋈顺械?。损坏车辆视情况分别给予批评、???、通报批评、警告、严重警告、记过等处分。
    7、特殊情况下的出车,事后要向院办公室报告,否则均作为私自出车。
    8、严格遵守交通规则,确保安全用车,违规造成的??畈挥璞ㄏ?。特殊情况下由院长批准报销。
    9、过路费、停车费、出车费当月报销。
    10、每次加油应当做好记录工作,内容应当包括加油所有涉及到的时间、加油量、费用、起止里程数等。加油情况一个月报一次到医院办公室。
    11、司机出车应做好出车记录。遵守司机工作纪律及用车管理规定,值班时间内八小时外不能离开赣州市区。非值班时间如需离开赣州市,需报告直接上级。
    12、车辆不使用时,备用钥匙交值班室或办公室保管。
     
     
    计划生育管理制度
    实行计划生育是我国的一项基本国策,按照市委、市政府及计划生育部门的有关要求,为进一步加强我院计划生育管理工作,结合我院实际情况,特作如下规定:
        一、晚婚晚育
       
    1、女满23周岁,男满25周岁登记结婚为晚婚。双方均属于晚婚者,按国家规定的休婚假18天,婚假3天内不扣工资及绩效,3天以上按实际休假天数扣绩效工资。
    2、已婚职工女满24周岁,男满26周岁生育第一胎者为晚育,符合晚育条件的职工应将结婚证、户口簿原件交到医院办公室计划生育管理人员查验,并留复印件留存方可办理《生殖保健服务证》。
    3、晚育者除国家规定的产假90天外,还增加产假30天,并给予男方护理假10天。难产、双生另增15天,产假期间工资照发,按实际休假天数扣绩效工资。
    4、有不满一周岁婴儿的女职工,单位在规定劳动时间内给予其两次哺乳(含人工喂养)时间,每次30分钟。
    二、一对夫妻生育一个子女
    国家工作人员、事业单位和各类企业职工接受节育手术的,凭计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构的证明,可按下列规定休假,假期工资、奖金照发,福利待遇不变: 
        1、放置宫内节育器的,休假3日,7日内不安排重体力劳动; 
        2、取宫内节育器的,休假1日; 
        3、结扎输精管的,休假7日; 
    4、结扎输卵管的,休假21日; 
        5、怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的,休假25日;怀孕3个月以上施行计划生育补救措施的,休假42日;
    6、生育一个子女后不再生育,经夫妻双方申请,可发给《独生子女光荣证》,凭证享受奖励和优待;
    7、自领证之月起,每月发给儿童保健费(独生子女费)8元,发至其独生子女满14周岁止。夫妻双方均有工作单位的,儿童保健费由双方单位各发50%。
    8、根据赣市五院【2010】29号文规定并结合医保政策,在本院工作满一年的女职工生育计划内一孩,可享受生育补贴。补贴标准及申报程序按文件执行。
    三、生育第二胎
    有下列情况之一的,由夫妻双方申请,经区县以上计划生育委员会批准,照顾再生育一个子女:
    1、双方均为独生子女,只生育一个子女的;
    2、双方均为少数民族,只生育一个子女的;
    3、再婚夫妻,一方未生育过,另一方只生育一个子女的;
    4、婚后不育,夫妻双方均满30周岁,依法收养一个子女的;
    5、第—个子女为残疾儿,不能成长为正常劳动力,医学上认为可以再生育的;
    6、二等乙级以上的残疾军人,五级以上的因公(工)致残人员,只生育一个子女的。
    四、优生和节育措施
    1、经指定的区、县级以上的医疗机构确诊,夫妻一方患有医学认为不应当生育的疾病,禁止生育,已怀孕的,必须终止妊娠,引产休假1个月。
    2、在确定怀孕3个月内办理《生殖保健服务证》,即由双方单位及所在社居委、街道办事处签署意见后方可办理。未办证的育龄夫妻,应当采取可靠的避孕节育措施,禁止计划外生育,计划生育等有关部门应提供安全、有效的避孕药具。
    3、已婚育龄女职工,应采取长效节育措施,要求一胎上环,给予假期3天。带环怀孕、产后因避孕失败,首次人流,休假7天,按公假处理,费用报销。第二次人流作病假处理,手术费及药费自理(均凭医院诊断书办理)。
    4、生育一胎后42天放环,超过42天不宜放环的要有市计划生育服务站出具的暂不宜或不宜放环证明,并采取适宜的避孕措施。
    5、本院49周岁以下已婚育龄妇女(包括本院职工子女无单位、配偶也无工作单位、户口在本院),每年进行一次环孕检,必须按规定时间孕检并将孕检证明交院办公室(计生办)保存备查。
    五、对调入人员的规定
    调人我院的已婚男、女育龄职工,其中已生育一孩并已领取独生子女光荣证的同志必须携带计划生育奖惩决定及其执行情况等证明,到院办公室(计生办)备案。
    六、对请长假人员的规定
    对请长假、停薪留职的女职工在办理手续前需做一次环孕检、落实一项长效节育措施、签订一份计划生育管理合同。请长假、停薪留职的男职工需签订计划生育管理合同。
    七、对单位出租房、店面人员的规定
    总务科负责管理承租店面人员的计划生育管理工作,按要求督促已婚育龄妇女参加环孕检,签订计划生育合同。
    八、对辞职职工的规定
    办理辞职手续时,一并到医院办公室(计生办)办理计划生育关系转移手续。
     
     
     

    三、劳动人事及行风建设管理制度
     
    专业技术人员职称晋升和聘任的有关规定
    根据江西省卫生事业资格试行条件以及有关职称工作文件精神,为提高我院专业技术人员职称晋升和聘任工作的透明度,做到公平、公正、公开,现将有关规定如下:
    一、职称晋升基本条件
    遵守国家法律和法规,有良好的职业道德和敬业精神。任现职期间,年度考核称职以上,职业道德、医德医风考评合格。
    1、任现职期间,出现以下情况者,在规定年限上延期申报:
    1)年度考核基本称职及以下或受单位通报批评者,延期1年申报;
    2)受记过以上处分或已定性为二、三级医疗事故直接责任者,延期2年申报;
    3)弄虚作假,伪造学历、资历,剽窃他人成果者,延期3年申报;
    4)有敲诈、勒索病人及其亲属财务行为已受到查处或已定性为一级医疗事故直接责任者,延期4年申报;
    5)违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定者,延期2年申报;情节严重的,延期5年以上申报。
    2、学历、资历条件
    1)申报正高资格
    大学本科以上学历或学士以上学位后,取得卫生专业副高级专业技术资格并受聘高级专业技术服务满5年;大学普通班毕业,取得卫生专业副高级专业技术资格并受聘副高级专业技术职务满七年;
    (2)申报副高资格:
    ①获得博士学位,受聘中级卫生专业技术职务满二年;
    ②大学本科以上学历,受聘中级专业技术职务满五年;
    ④大学专科毕业后取得本科以上学历(专业一致或相近专业),受聘中级专业技术职务满七年;
    1970年底以前大专毕业,受聘中级专业技术职务满五年;
    1984年底以前大专毕业,后从事专业技术工作满18年,聘任中级专业技术职务满七年;
    ⑦护理专业中专以上毕业者,从事专业技术工作满25年以上,并取得护理专业的专科学历以上学历,受聘主管护师5年以上,可申报副主任护师任职资格;
    3)关于申报破格条件:
    破格申报高级卫生专业技术资格,虽不具备规定的学历(或学位),但受聘现卫生专业职务必须满五年。具备规定学历(或学位),受聘现卫生专业技术职务必须满三年。
    二、专业技术(能力、水平)条件按《江西省卫生专业高级资格条件(试行)》中规定的各专业条件执行。
    三、业绩条件和论文论著条件按当年文件的规定执行
    四、中、初级职称晋升条件
    1、学历、资历条件按政府人事职称部门文件规定执行,所报专业应与学历对口,否则不能作为相应资历的计算时间。
    2、中、初级资格以通过全国统一的资格考试后颁发的证书为准。
    3、临床专业毕业生必须通过执业医师执业资格考试合格后为可认定为初级资格。
    五、聘任条件
    1、专业技术职称实行评聘分开,聘任时根据业绩、评估结果实行聘任。
    2、具有专业技术任职资格人员在聘任之前必须取得职称外语等级考试合格证、计算机合格证及医学继续教育合格证。
    3、聘任任期为三年,期满后须提供相应的医学继续教育学分(每年不少于40个学时)方可续聘。
     
    职工年度考核制度
    医院干部职工必须参加年度考核,为增强考核的客观性、科学性,特制定如下考核方法:
    1、考核的范围与对象
    1)在职职工应参加年度考核
    2)见习期未满的大、中专毕业生不参加考核
    2、考核原则和内容:
    1)考核工作应坚持实事求是,做到全面、客观、公正。
    2)考核内容包括德、能、勤、绩四个方面,重点考核职工履行岗位职责的现实表现,完成工作任务的实绩,专业技术人员还包括继续教育培训情况。
    德:主要考核政治思想、职业道德、团结协作、工作职责等方面的表现
    能:主要考核业务技术,实际工作能力,管理、创新能力等方面的水平。
    勤:主要考核、学习态度,遵守劳动纪律方面的情况。
    绩:主要考核工作数量、质量、实绩效益情况和科研成果水平及产生的社会经济效益情况。
    3、考核等级及评分标准
    1)考核等级分为:优秀、称职、基本称职、不称职
    2)评分标准:优秀为90—100分;称职为70—89分;基本称职为60—69分;60分以下为不称职。优秀率不超过10%。
    4、考核方法
    1)个人每季度进行自评,并根据自评情况进行年终总结。
    2)科室成立3—5人的考核小组,考核小组组织群众评议并根据评议情况初步提出考核等级并写出评语。
    3)人事科将初步考核结果报医院考核领导小组确定考核等级。
     
    医德医风考核奖惩制度
    为进一步加强我院“三个文明”建设,不断提高广大医务人员职业道德水平,牢固树立“一切以病人为中心”的服务理念,促进医疗服务质量的提高和促进医德医风建设,特制定本制度。
    一、医德医风考核依据
    医德医风考核主要以国家卫生部颁布的《中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法》、《江西省卫生从业人员职业道德规范》、《江西省医德医风考核建档及实施意见》和《赣州市医疗卫生单位医务人员医德医风考评办法》,以及医德医风考评表中所列的考评项目为依据。
    二、医德医风考核实施办法
    1、在医院医德医风考核领导小组的领导下,由院纠风办和各党支部负责组织实施。
    2、考核时间、方法及标准
    1)时间:科室医德医风考核,每季度进行一次;医务人员医德医风考评,在每年的十二月份进行,原则上结合年终工作总结进行。
    2)方法:科室医德医风考核,采用发放病人满意度调查表的满意率和平时掌握的投诉情况进行考核;医务人员医德医风考评,采用发放考评表、进行个人医德医风小结,科室和党支部评定档次,报医院医德医风考核领导小组审定归档。
    三、考核标准
    1、科室的医德医风考核采用百分制,以调查病人综合满意率为基础,满意率每下降一个百分点相应扣除考核分1分。
    2、医务人员医德医风考评的内容包括:明令禁止的收受“红包”、“回扣”;搭车开药、检查;以医谋私、私自收费、开假证明和私自介绍病人到外院整治;服务态度生硬、语言粗暴;责任心不强、脱岗等造成的医疗差错事故等位考评重点??己说荡畏治?、良、合格、不合格四个等级:
    医务人员在一年内无医德医风违纪记录,多次受到群众来信表扬者定为“优”。
    医务人员在一年内无医德医风违纪记录,无受处罚记录的定为“良”。
    医务人员在一年中虽有医德医风违纪记录。但本人平时表现较好,属于偶尔发生且情节轻微的定为“合格”。
    医院人员在一年中医德医风违纪记录有下列情形之一者定为“不合格”
    ①殴打、辱骂患者或服务对象,情节严重,造成恶劣影响的;
    ②收受甚至索要患者“红包”或其他贵重物品,要求或暗示患者吃请的;
    ③收受药品“回扣”或有意开大处方、滥检查的;
    ④服务态度差、纪律涣散,不服从组织领导;无理取闹,恐吓威胁单位领导和其他医务人员,情况严重的;
    ⑤一年内被服务对象有效投诉达3次以上的;
    ⑥无故连续旷工3天以上或一年内累计旷工一星期以上的;
    ⑦玩忽职守,导致医疗事故或其他责任事故的;
    ⑧参与其他违法违纪活动,严重损害医务人员形象的;
    ⑨一年内被单位行风监督员、政府纠风办和卫生行政主管部门纠风工作人员在明察暗访中发现违纪行为二次以上的。
    四、奖惩办法
    1、科室每季度的医德医风考核,与科室绩效工资挂钩。
    2、每年在全院范围内评选“十佳医德医风医务工作者”,给予精神和物质奖励。
    3、医务人员医德医风考评不合格者,实行年度评先评优和晋级一票否决。
    4、对医务人员违犯医德医风考评规定的,根据医院相关文件给予经济处罚,直至行政处分。
    5、严格执行“一次投诉待岗制”和《医疗事故处理条例》处理。
     
    职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定
    为加强医院管理,严肃劳动纪律,完善请假制度,根据上级有关文件精神,结合实际情况,特制定以下规定:
    各种休假期限的规定
    1、法定假:
    “元旦”1天,“春节”3天,“五一”节3天,“国庆”节3天。
    2、探亲假:
    职工的父母、配偶在本地区居住,能在假日与父母、配偶团聚的不享受探亲假;父母或配偶跨省、地区不在一起居住,又不能在假日团聚的可享受探亲假,但必须工作满一年的正式职工。探望配偶每年一次假期,假期为30天。未婚职工探望父母每年一次假期,假期为20天;已婚职工探亲父母每一轮四年一次,假期为20天,跨省可适当增加路途假。
    3、婚假、产假:
    婚假3天;女职工产假为90天,难产假增加15天。
    4、计划生育假:
    按医院《计划生育工作管理实施办法》规定休假
    5、病假:
    1)职工请病假,由专业科室经管医生开具病假证明,主任签署意见,医??聘钦?,上报人事科审批。
    2)癌症病假,从确定癌症之日起,凭医??普锒现っ魇楸ㄈ耸驴粕笈?。
    6、事假:
    无正当理由,不得请事假。确有特殊原因请事假者,5天以内由科室负责人及相关部门签署意见上报人事科批准;6天以上由科室及相关部门负责人签署意见,经分管院长白、院长批准后,报人事科。一年内事假累计不得超过一个月。
    7、丧假:
    职工的直系亲属(父母、配偶、子女)死亡,休丧假3天,跨省、地区的可适当增加路途假。
    8、报考假:
    1)报考硕士研究生,必须工作满三年以上,由个人申请,科室及有关部门签署意见,分管院长批准后,报人事科。复试假5天,只享受一次假期,以后请假按事假手续办理。
    2)报考博士研究生,必须工作满三年以上,由个人申请,科室及有关部门签署意见,分管院长、院长批准后,报人事科。复试假10天??既≡谥埃ㄎ啵┧妒炕虿┦垦芯可?,须经医院签订协议
    9、旷工:
    职工办理请假手续无故超假15天,按旷工处理;对无正当理由,超过一个月假期未回者即作自动离职处理。
    10、停薪留职假:
    为加强卫生专业技术人员队伍的稳定,专业技术人员不得请停薪留职假。一般工勤人员要请停薪留职假,科室及部门负责人签署意见经院长批准同意,按如下规定交纳管理费。
    1)工勤人员,按工资总额的50%缴纳。
    2)专业技术人员按工资总额的100%缴纳。
    11、辞职:
    1)辞职人员必须按人事管理权限,由本人提出书面申请,科室负责人签署意见,经医院领导批准办理辞职手续后才能离开工作岗位。
    2)辞职人员未按规定办理辞职手续,擅自离职一个月的,按自动离职处理。
    3)辞职人员凡经医院出资培训的,按与医院签订的《进修学习协议书》规定办理。
    4)辞职人员不得私自带走属于医院的科研成果、内部资料和设备器材等,违者将赔偿经济损失。
    12、请假手续和权限
    职工休任何假期都必须到劳动人事科办理请假手续,经批准后方可休假,否则做旷工处理。
     
    岗前教育制度
    为了使新上岗人员明确政治方向,熟悉医院情况,掌握新岗位职责,端正医德医风,树立良好形象,实现医院管理的科学化、制度化、规范化,制订本制度。
    一、参加对象
    新参加工作的毕业生、调入人员、招聘人员。
    二、培训时间
    岗位教育培训时间不少于一个星期。
    三、岗位教育内容
    1.思想政治教育,人生观、价值观教育;
    2.医疗卫生事业的方针、政策教育;
    3.职业道德、职业纪律、职业规范教育;
    4.介绍医院的基本概况、管理状况与发展规划以及本岗位所属科室情况;
    5.医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责,熟悉本岗位服务规范、文明用语、便民措施等。
    6.专业技术人员职称晋升、继续教育等情况。
    7.院内感染知识学习。
    四、教育方式
    采取个别谈话、集中培训、召开会议、座谈交流、科室带教、参观学习等多种形式。
    五、考核与测评
    岗前教育工作结束后,由医院组织新上岗人员进行考核,考核合格方能上岗。
    岗前教育集中培训应与试用期考核结合起来,新上岗医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外,各科室仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出鉴定。
     
    聘用人员管理制度
    (草案)
    为适应医院建设发展的需要,进一步加强医院聘用人员的管理,明确管理权限及程序,特制定本制度。
    一、人事管理权限及职责
    1、行政办公室职责
    在院党支部的统一领导下,负责聘用人员招聘、录用、待遇管理、职级、档案管理等事项。
    1)负责管理聘用人事档案资料。
    2)负责医院聘用人员管理制度的建立、实施和修订。
    3)负责聘用人员薪资方案的制定、实施和修订。
    4)组织医院对聘用人员的平时考核及年终考核工作。
    5)协助各部门办理聘用人员的聘用、晋升、调动、奖惩等人事手续。
    6)负责督办财务科对聘用人员的各项保险、福利制度的办理。
    7)根据医院的工作目标、岗位设置制定人力资源规划。
    8)负责劳动合同的签订及劳工关系的处理。
    2、聘用人员使用科室职责
    1)负责聘用人员的思想、业务和日常管理工作;
    2)对所属聘用人员的考核、去留及晋降提出建议;
    3)负责日常劳动纪律及考勤管理。
    3、财务科工作职责
    1)负责聘用人员工资及其它福利待遇发放;
    (2)按时为聘用人员办理医疗保险、养老保险、工作保险等。
    二、聘用程序及方法
    1、每年年底,办公室将下一年度的《人员需求计划表》发放给各科室,科室负责人须根据实际情况认真填写,上报院领导审批。医院根据各部门所上报的人数,以及医院的发展规划方案,确定医院下一年度人员的规模和岗位设置,确定人力资源计划,并由办公室负责办理招聘事宜。
    2、人员选聘:行政办公室根据院长办公会批准的人才需求计划,拟定招聘程序,向社会发布招聘信息,进行公开招聘。招聘过程中由行政办公室会同医务科、护理部等用人部门组织对聘用人员进行考试、考核,并安排对聘用人员的体检,确定拟聘用人选,报院长办公会批准。
    3、经考试、考核、体检合格并同意聘用的人员,由行政办公室负责通知应聘者报到。报到当日,由办公室与聘用人员签订《试用协议》,协议一式两份。应聘人员需提供身份证、毕业证、资格证等人事材料给办公室统一存档备查。
    4、行政办公室根据工作需要安排聘用人员到相应科室报到开始工作,并按照规定进行试用。
    三、试用
    1、新聘人员一般有三个月的试用期。试用期间按医院有关规定,可以请事假和病假,但试用期按请假天数顺延。试用期上班不足半个月的职工要求辞职,没有工资。在试用期间旷工一次或迟到、早退累计三次(含)以上,即随时解聘。
    2、试用期的考核
    试用期满后,由办公室发给聘用人员《试用期考核表》。聘用人员根据自身情况,实事求是写出试用期工作小结;然后由所在科室负责人根据其试用期的表现,公正写出试用期考核初评情况及考勤状况。办公室根据初评情况及考勤情况确定考核结果,提交院长办公会讨论通过是否正式聘用。原则上,在聘用人员试用期满十天内,做出同意聘用、延长试用或不拟录用的决定。
    3、提前结束试用期
    在试用期间,对业务素质、技能、工作适应能力及工作成效特别出色的新员工,所在科室负责人可以提出提前结束试用期的建议,并将《试用期考核表》报请办公室、院领导批准。在试用期内,对明显不适合某岗位或不适合录用的职员,所在科室可以提前向办公室提交《试用期考核表》,院长办公会批准后,安排在其他岗位试用或提前辞退。
    4、延长试用期的,最长不超过一个月,如再次考核无明显进步的,给予辞退。
    四、人员录用
    1、经试用期考核合格人员,由办公室通知其签订正式聘用合同,一式三份,一份由办公室存档,一份交所在科室存档,一份由本人自留。聘用日期及正式工资的起算日期自试用期满之日计算。
    2、正式聘用合同分两种。一种是见习期合同,合同期限为1年,适合刚毕业没有取得资格证的职工。聘用期满后,视工作情况及是否考取资格证决定是否续聘。一种是长期合同,合同期限为3年,适合取得资格证书的职工。聘用期满后,如不发生解聘和离取情况,根据双方协商可继续聘用。职工如不续聘,须在聘用期满前十五天书面通知办公室。
    五、人员培训
    1、为提高聘用人员的自身素质和工作技能,医院会举办各种培训,并鼓励员工参加各种专业知识培训。
    2、岗前培训:新进聘用人员岗前培训由办公室、医务科、护理部负责。培训内容主要为医院规章制度、卫生行业纪律等,并进行政治思想、医德医风教育及文明礼貌用语训练,提高基本素质,养成良好的学习、工作、生活习惯。
    3、业务培训,由所在科室负责,集中学习技术操作常规、医疗文书书写、计算机操作以及各类人员职责等。各科室对聘用人员指定专人负责带教,科主任定期检查带教情况,并定期进行理论和技能考核。
    4、聘用人员经科室考核,对达到工作要求并胜任本职者,报请医院办公室审批后,方可参加科室值班。
    六、聘用人员待遇
    聘用人员享有与本院职工同等的政治待遇。工资待遇参照国家和地方政府的有关工作标准执行。自上岗之日起薪,离职之日停薪。工资由岗位工资、薪级工资、津补贴、奖金、福利等部分组成。具体规定如下:
    1、试用期工资标准:试用期间发给本人生活费,标准为:本科有资格证者650元,本科无资格证者600元;大专有资格证600元,大专无资格证550元;中专有资格证550元,中专无资格证500元。
    2、签订一年见习期合同人员,工资标准为:本科650元,大专600元,中专550元。3个月内无绩效工资,第4个月开始享受科室50%的奖金。
    3、签订三年合同人员,工资标准为:自签订合同之日起,根据参加工作年限、资格证取得时间等条件,套发国家工资标准。享受所在科室100%的奖金。
    七、考勤、休假及请假
    聘用人员考勤、休假和请假应严格按照医院《工作制度》有关规定执行。聘用人员和正式在编职工一样享有公休假、探亲假、生育假、放射假等法定假日,待遇相同。
    八、人员调动
    医院可根据工作需要调整聘用人员的工作岗位。聘用人员在科室之间流动,拟调入科室须向医院写出申请,由所涉及科室和院长办公会批准,交由办公室存档。
    九、离职与解聘
    1、聘用人员要求离开本医院,应提前十五天向所在科室负责人提出书面离职申请,在未得到批准前,应继续工作,不得先行离职,否则扣发该月工资及培训押金。
    2、医院根据职员的表现或岗位设置计划,需要解聘聘用工作人员,应提前十五天通知被解职的职员。
    3、聘用人员合同期满,经所在科室和医院批准后,可以解除聘用合同关系。
     
    关于建立工作评议制度的规定
    为规范医务人员行为,提升服务效能,构建和谐的医患关系和工作氛围。经院长办公会研究,决定在全院建立工作评议制度。具体安排如下:
    一、患者对临床一线科室和辅助科室(含门诊收费处人员)进行评议:
    每月进行一次,在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项,由患者根据被评议工作人员的服务态度、医疗质量、医德医风、工作能力和效率等工作进行无记名投票。满意率要达到95%以上(含)
    二、临床一线科室对辅助科室进行评议:
    每月进行一次,在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项,由临床一线科室工作人员根据辅助科室人员的医疗质量、服务态度、工作能力、团结协作能力等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上(含)
    三、临床一线科室和辅助科室对职能科室(办公室、医务科、护理部、财务科、总务科)进行评议:
    每月进行一次,在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项,由临床一线科室和辅助科室根据职能科室的廉洁奉公、工作能力和效率以及协调办事能力等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上(含)。
    四、全院职工暨住院患者对后勤工作的评议:
    每月进行一次,在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项,由全院职工暨住院患者根据食堂工作人员、保洁员、门卫的服务态度、食品质量及卫生状况、环境整洁情况、安全保卫情况等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上(含)。
    四、未达到标准的处罚措施;
    1、按以上评议标准满意率每下降一个百分点将按相应比例扣除科室绩效工资;
    2、连续3个月评议满意率低于标准的科室,将由院领导对科主任进行戒免谈话;
    3、食堂连续3个月评议达不到规定的满意率将重新招标;保洁员和门卫连续3个月评议达不到规定的满意率将给予辞退。
     
    关于加强医德医风建设,坚决刹住
    医疗行业不正之风的若干规定
    为了进一步推动医院医德医风建设,坚决刹住行业不正之风,确保医德医风建设“一次投诉待岗制”落到实处,更好的为人民健康服务,促进医院发展,根据江西省卫生厅、赣州市卫生局有关文件精神,结合我院实际,制定本规定。
    一、坚持自觉遵守劳动纪律,不准擅离工作岗位
    凡医院工作人员一年内出现一次擅自脱岗,扣除当事人当季奖金;出现二次擅自脱岗,视情节轻重,给予待岗1—2个月处理,待岗期间仍由科室管理,只发基本工资,停止处方权,当年医德医风考评定为不合格,不予评优评先(在以下条款中待岗人员均按此处理);因脱岗造成严重后果者,除待岗外,给予全院通报批评,降聘1年技术职务,并相应降低工资,直至政绩处分。
    二、坚持自觉遵守医疗法规,不准弄虚作假
    凡医务人员在医疗活动中利用职务之便签署、出具各种假医学证明文书,造成不良影响者;发生医疗纠纷后,隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的,视情节严重待岗1—6个月。造成严重后果者,给予相应的政纪处分。
    三、坚持文明优质服务,不准对病人及其家属冷、硬、推、拖
    凡医院工作人员对病人态度冷漠,扣除其当月奖金。推诿、训斥、刁难病人(家属)的,给予待岗1个月处理。造成医患严重冲突者,给予待岗3个月,导致严重后果者给予政纪处分。
    四、坚持合理用药、合理检查、合理收费,不准增加患者经济负担
    对医务人员不根据病人病情,乱开大处方者(每季度由医院职能部门组织有关人员对医嘱和门诊处方进行检查界定),发现一次,给予通报批评,扣除当月奖金;发现二次,给予待岗1个月处理。对位谋取科室或个人利益巧立名目私自收费的,一经查实,没收全部非法所得,给予科室负责人或当事人相当于所得金额3至5倍的经济处罚,并给予当事人待岗2个月处理。
    五、坚持医务人员在院在岗贡献力量,不准私自外出行医
    凡医务人员未经医院同意,私自外出行医,领取报酬;擅自“走穴”收取“会诊费”、“手术费”;以种种理由把病人带到家里或转介到其他医院进行检查、治疗等,从中收取“开单费”、“好处费”者,一经查实,给予全院通报批评,没收当事人全部非法所得,并处以3至10倍???,降聘技术职务一级,3年内不得晋升技术职称,视情节轻重待岗3—6个月,同时追究科室主任或护士长的领导及管理责任,并向市卫生局报告,建议停止当事人职业资格。造成严重后果者,给予政纪处分,构成犯罪的移送司法机关处理。
    六、坚持廉洁行医,不准向病人及其家属索、拿、卡、要
    凡医务人员利用职务之便对来院就诊者索要“红包”(包括贵重物品、有价证券等),经查实后,第一次除没收当事人非法所得外,处以3倍索要金额的???;若一年内有2次以上者,给予全院通报批评,没收当事人非法所得,并处以3—10倍索要金额的???,并待岗3个月,态度恶劣者,还要给予政纪处分,3年内不得晋升专业技术职称。凡收受“红包”者,必须在5天之内上交医院纪检监察部门,否则,一经查实,处以1倍???,并在全院通报批评。
    七、坚持廉洁奉公,不准私自收取各种回扣
    凡医务人员在医疗活动中收取药品生产或经营单位发放的“临床促销费”、“开单费”、“处方费”“统方费”等形式的变相回扣;以及其他工作人员在房屋基建、汽车维修、药品和医疗设备等物资采购中,收受对方以不同方式给予的“回扣”、“折扣”、“让利”、“手续费”、“介绍费”、“中介费”和有价证券、贵重礼品等,经查实后,一律以受贿论处,没收全部非法所得,给予待岗3—6个月处理,3年内不得晋升高一级技术职称。情节严重者给予政纪处分,构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。
     


    效能投诉处理制度
    为了维护患者合法权益,提高医院群众满意率,结合我院实际,制定患者投诉处理制度,请各科室遵照执行。
    一、多渠道接受患者投诉。医院设立投诉电话(8123506)并向社会公开,在门诊大厅、病区设立举报箱,各科室设意见薄。每季度向门诊及住院病人发放征求意见卡,听取患者意见。每半年召开一次卫生行风监督员会议,听取监督员反馈意见。
    二、受理患者投诉部门为行政办公室、医务科、护理部,随时接待投诉。受理部门使用统一印制的投诉登记表,详细记录投诉人姓名、联系方式、投诉对象及内容、投诉时间、处理结果等内容。
    三、在接到患者投诉后,办公室、医务科、护理部应该及时根据相关职能范围详细了解情况,查证投诉内容是否属实,并向分管院领导汇报,进行讨论,将相应处理结果向投诉人反馈。
    四、医院纪检监察部门对投诉情况每季度进行统计分析和通报,并监督对被投诉人的处罚决定落实情况。
    五、奖惩
    医院严格按照“一次性投诉待岗制”相关规定,如投诉情况属实,对患者造成不良后果及造成不好影响的,对当事人实行3—6个月的待岗处理。同时,当事人在本年度考核不能评为“优秀”,科室每年度被投诉5次以上的,科主任当年考核不能评为“优秀”。投诉情况纳入个人医德医风档案。对年度“零投诉”科室进行通报表扬。
    附件:接待投诉记录

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    处理医患纠纷工作办法
    为切实加强我院医疗安全管理,有效防范和正确处理医患纠纷,构建和谐医患关系,根据相关法律法规及本院实际,特制定我院处理医患纠纷工作办法。
    一、工作目标:本着“预防为主、教育疏导、重在调处、依法处置”的原则,采取多种手段,最大限度预防和减少医患纠纷,促进医患关系和谐,保障医患双方合法权益,维护正常医疗秩序,为人民群众营造良好的就医环境。
    二、成立医患纠纷专业调解领导小组。
      组 长:刘春文
       副组长:朱俊芳 陈怡文
        员:郭训健 刘柏辉 刘春云 曾忠 邝光志 肖南昌 钟万 罗一钧 鞠芳
      下设办公室,设在医务科。
        任:陈怡文(兼)
        员:刘柏辉 鞠芳 皮宏 刘伟江
    三、实施办法:
    (一)各科室建立健全医患纠纷登记报告制度,一旦发生医患纠纷应立即向科主任报告,科主任及时报医务科,医务科报院领导小组负责人,院领导小组在必要时再报至市医患纠纷专业调解委员会。
    (二)医务科在接到医患纠纷报告时,应当立即进行调查、核实,将有关情况如实向院领导小组负责人汇报,并向患者通报、解释。
    (三)对医患纠纷的发生经过,当事科室要写成书面材料上报至医务科,医务科在调查核实后形成书面材料上报至院领导小组。
    (四)医患纠纷的处理:
    1、与患者及家属的协调沟通:
    1)首先由当事人和科主任向患者及其家属耐心解释和说明原由,以取得患方的理解和谅解,患方不理解时要充分告知解决医疗纠纷的途径及方法。
    2)科室没有解决的医患纠纷,由当事科主任将患方带到医务科,与医务科一道进行协调处理,当患方提出经济补偿要求时,应嘱患方写出书面材料后改日面议。
    3)当事科室及医务科对患方的处理情况及结果,及时向院领导小组负责人作详细汇报,要如实汇报是否存在医疗差错及医疗服务不周等问题,以便领导决策。
    4)医院内部协调沟通没有解决的医患纠纷或发展为“医闹”时,报市医患纠纷专业调解委员会处理。
    2、对本院当事人和相关科室的处理:
    对发生医患纠纷的科室及当事人,医院将进行严肃处理和责任追究。
    每发生一起给予当事人???span class="rltpb">100元,所在科室???00元的处理,因补偿等问题导致医院经济损失时,由当事人和科室承担2-5%的费用。如有医疗差错(包括医疗服务不周)的确切证据导致的医患纠纷,医院将视情节给予当事人通报批评、处分、停止处方权或扣除1-2个月绩效工资等处理,如因补偿等问题导致医院经济损失时,视情节由当事人和科室承担5-10%的费用。如果确定为医疗事故,严格按上级有关规定处理,如因补偿等问题导致医院经济损失时,由当事人和科室承担10-20%的费用。
     
     
    职工内部退养的有关规定
    为充分调动全院职工的工作积极性,实现精简、高效的管理目标,医院将根据个人自愿申请的原则,对部分符合条件的非专业技术人员实行内部退养。现将有关规定通知如下:
    一、申请对象
    非专业技术人员,包括工勤人员、执行科员工资的工作人员。
    二、基本条件
    男性45周岁以上,女性40周岁以上。
    三、内退程序
    1、本人申请。9月15日前,职工个人根据自身情况自愿向院办公室提交内退申请书。
    2、单位审核。9月16至9月20日,医院根据实际情况,研究确定同意内退的人员名单。
    3、办理手续。9月21—9月30日,办理内退手续,进行工作交接,并兑现内退工资。
    四、待遇及管理
    1、工龄为20年以下的,按现有工资总额的60%发给。
    2、工龄满20年不满25年的,按现有工资总额的65%发给。
    3、工龄满25年不满30年的,按现有工资总额的70%发给。
    4、工龄满30年以上的,按现有工资总额的75%发给。
    5、办理内退但未达到正式退休年龄,在办理退休手续以前,内退职工可与在职职工一样办理晋升、每年的正常增加薪级等,增加的工资额按比例计算到内退工资额中。正式退休以后,根据市人事局审批的退休工资待遇执行。
     

    四、财务管理制度
     
    财务科工作制度
    1、正确贯彻执行各项财经政策,加强财务监督,严格财经纪律。财会人员要以身作则,奉公守法,同一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。
    2、合理组织收入,严格控制支出,凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支,应按审批手续办理。
    3、根据事业计划,正确及时编制年度和季度的财务计划(预算),办理会计业务。按照规定的格式和期限,报送会计季报和年报(决算)。
    4、加强医院经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好经济核算的管理工作。
    5、凡本院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主要负责人签字后,方能依据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。出差或因公借支,须经主管部门领导批准,任务完成后及时办理结帐报销手续。
    6、会计人员要及时清理债权和债务,防止拖欠,减少呆账。
    7、财务部门应与有关科室配合,定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常性的监督,及时清查库存,防止浪费和积压。
    8、每日收入的现金要当日送存银行,库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错,由经手人详细登记,每月集中讨论,找出原因后报领导批示处理。
    9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料,以及会计人员交接,均按财政部门的规定办理。
     
    入出院工作制度
    一、病员住院由本院医师根据病情决定,凭医师开具之住院通知单,门、急诊病历,医疗保障卡,到住院处办理手续,住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
    二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码,护士要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。
    三、病员出院由主治医师或负责医师决定,并由护士通知住院处办理出院手续。病房护士应凭结账单发给出院证,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
    四、病员出院前,经管医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗等各方面的意见。
    五、病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,在短期医嘱上注明“自动出院”,并由病员或其家属出具手续。(可在“自动出院”栏处 签名)应出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。
     
    挂号室工作制度
    一、门诊病员,应先挂号后诊病(病危抢救例外)。
    二、挂号室逐步实行分科挂号,开诊前半小时即应挂号。
    三、挂号室工作人员要态度和蔼,尽量为病人指明就诊地点。
    四、同时就诊两个科室或转科病员,须重新挂号(会诊例外)。
    五、挂号诊病当日一次有效,继续就诊,应重新挂号。
    六、专科门诊应公布医生职称。
    七、作好各类挂号的统计工作。挂号费、病历费应钱、物、帐相符。
     
    门诊收费处工作制度
    一、收费处负责办理门诊病员的交费工作。
    二、收费处是医院重要文明窗口之一,对病员要态度和蔼,坚持文明用语,解释问题要耐心,对病员不顶、不气、不刁难。
    三、收费人员必须工作认真、仔细,努力提高工作效率,减少病员排队等候时间。
    四、收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误,接收现金要唱收付,当面点清。
    五、周转现金不得超过规定限额,不准挪用公款,做到日清、日结、填制日报表,核对无误后,将款、表存根交出纳。
    六、妥善处理病员退款,凡退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。
    七、工作时间不得擅离岗位,不准由外人代替收费员开据收费,否则追查处理。
    八、提高警惕,加强防范,做到人离加锁,出入带锁,注意安全。非本室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客。
    九、出纳审核必须认真负责,每天下午必须将当日所收现金送存银行,加强各项工作中的复核工作,所管空白收据以及挂号票据,要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题,要随时查清做出登记,报请领导处理。
    十、收费处实行三班制,严格交手续,及时交待需办的有关事项。
     
    现金管理制度
    一、为了加强现金管理,根据国务院颁发的《现金管理暂行条例》及中国人民银行制定的《现金管理暂行条例实施细则》,结合本医院的实际情况,特制定本制度
        二、医院及各部门同各企业单位之间的经济往来,凡达到支票起点的,必须通过银行办理转帐结算,属下列范围的可支付现金。
        1、 职工工资、津贴。
        2、个人劳务报酬,包括稿费和讲课费及其它专门工作报酬。
        3、支付给个人的各种奖金。
        4、各种劳保、福利费用以及国家规定的对个人的其他现金支出
        5、出差人员必须随身携带的差旅费。
        6、结算起点以下的零星开支(结算起点为1000元)。
        三、财务部门现金的存放必须使用保险柜,并做到钥匙由专人负责保管和使用,用后及时锁好。当保管钥匙的人员有特殊情况请假时,需事先向领导请示,请假获准后,钥匙要由部门领导责成专人代管。
        四、财务部门要建立健全现金日记帐,每发生一笔现金收(支)都有要及时在“收”、“付”凭证上加盖“现金收(付)讫章”及收(付)款人名章,及时记帐,逐笔记载现金收支。结出每日余额,月末做出月结和累计收支发生额。
        五、购买物品在100元以下的需借用现金时,由借款人填写“借款单(现金)”经院长审批后由出纳员付款,所借现金必须当日归还,遇特殊情况当日不能归还的,财务部门凭“借款单”及时转帐,不得以白条抵库。
        六、因公外出,包括去外埠采购人员,要将本部门科主任审批意见及签章的借款凭证交医院领导审批,然后到财务部门办理借款手续,去外埠采购人员要先编制采购计划,否则出纳人员不予付款。外埠出差归来的人员,必须在返回后的三日内报帐。
        七、出纳员在每日业务终了必须核对库存现金和业务周转金,做到每日现金、帐相符。对超过现金限额的部分及时送存银行。
        八、送交款,提取现金必须保证安全。每次到银行交大额现金款必须有两人以上同行,以确保安全。
        九、有关现金管理的其他几项规定:
        1、不准超出规定限额范围使用现金。
        2、不准以不符合财会制度规定的凭证顶替库存现金和业务周转。
        3、不准因私事借用公款,不得将单位的现金收入按个人储蓄方式存入银行。
        4、不准私用帐户替其他单位和个人套取现金,不准单位之间相互借用现金。
        5、不准编造用途套取现金和用转帐支票套取现金。
        6、不准保留帐外公款和私设“小金库”。
        7、财务部门存放现金过夜,不准超过一万元(待定)。因特殊情况超限,应有主管领导同意。
     
    会计监督制度
    一、会计监督是会计的主要职能之一,是保证会计核算的真实性、合法性的主要手段。要经常教育引导财务会计人员,提高认识,端正思想,秉公办事,按照《会计法》和《会计人员职权条例》以及有关规定,坚决做好会计监督工作。
    二、会计监督是每个会计人员的责任并在制定会计人员职责中均应具体、明确地作出规定并定期检查落实。
    三、会计人员在经办每一项经济业务时,都要取得合法的原始凭证和必要的审批手续,对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证,不予受理。并要求其更正、补充、补办手续。
    四、凡购入物都必须履行审批、采购、验收入库、入账等手续。对不合格的设备、临近到期药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品,或数量、规格、含量、金额不符的,保管员不予验收,会计不予报销。
    五、经批准外购材料、设备,严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制,货没到或未到齐,以及品种、规格质量、数量、价格等与合同不符的,应立即提出拒付或部分拒付。
    六、财务科长应对药品、器械、收款处、住院处工作人员加强财务监督,定期或不定期检查其财会工作,发现问题,及时纠正。
    七、对于大型设备购置等基本建设项目严格计划管理。超计划、无计划、无申报手续自行购置的物品,一律不予付款。
    八、对违反财经纪律、财务制度的现象,要向领导提出意见和建议,无效时,一面执行,一面向上级有关部门反映,对控购商品的购置,要事先申报,未经批准,财务科不予报销。
     
    会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度
    为了加强对会计档案的科学管理,健全会计档案工作制度,根据中华人民共和国财政部、国家档案局颁发的《会计档案管理办法》的规定,结合本单位的实际情况,特制定本办法:
    一、会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计专业材料,它是记录和反映经济业务活动的重要史料的证据。因此必须加强对会计档案的管理,建立和健全会计档案的立卷归档、保管、调阅和销毁等管理制度,切实把会计档案管好。
    二、本单位每年形成的会计档案,应由财会部门按照归档要求,负责整理立卷及装订成册。当年会计档案,在会计年度终了后,可暂由财会部门保管一年,第二年上半年应由财会部门编造清册移交档案室保管。
    三、归档范围:
    1、会计报表        2、会计帐簿        3会计凭证
    实行会计电算化,年末必须将本年帐套数据软盘备份,每份数据均要备份二份,异地保管在指定的保管柜内。
    四、整理方法:
    1、分类:一般按年度形成分类,即首先按会计年度分开,然后按“类别名称”将会计档案分为报表、帐簿、凭证三大类。
    帐?。阂话闶且槐疚痪恚ú幔?,即一个保管单位?;钜痴视Τ槌隹瞻滓?,再按会计科目顺序装订成册,并加具帐簿封面。
    凭证:按会计凭证的材料形成时间为顺序,连同所附的原始凭证,按日、旬、月的先后整理装订成册,年内连续编号共几册,并填写封面和备注。每册厚度要适中,装订线处要封角并由立卷人、会计主管人员签名或盖章,履行签封手续,以示负责。
    报表:按年报、季报、月报、旬报等分别组成保管单位,可按文书立卷要求进行,卷内目录一般填到月或季表类型。
    2、组卷:
    会计凭证中工资清单签名的一页,应按月、按年归入到当年度的文书档案中去,属长期保管。
    3、卷内排列:一般应按会计材料形成时间顺序排列,报表卷内文字材料(如决算说明等)在前,表格在后。
    4、编页号:只编有效页号,一页一号,活页空帐页要抽出。
    5、装订:应拆除所有金属物,对已损坏的会计材料要进行裱糊,缺少装订线的要加边。
    6、拟写案卷题名(标题):一般应由责任者(即作者)、时间(针对年月)、内容和名称四部分组成。
    7、案卷排列与编卷号:应先分报表、帐簿、凭证三大类,再按每类的不同保管期限顺序由长到短排列,一年度一个流水案卷号。
    8、编制案卷目录:历年案卷目录分报表、帐簿、凭证装订成三本。
    9、归档时间:当年的会计档案、在会计年度终了后,可暂由本单位财会部门保管一年,以方便利用。期满后,原则上应按期将会计档案移交给档案室保管。移交时,财会部门应编制会计档案移交清册(案卷目录)一式两份,交接双方应签字,一份由会计部门留存,一份随会计档案移交。若档案库房限制不能全部接收时,可暂留财会部门保留,但会计部门需编制会计档案案卷目录送档案室存档。
    五、保管期限:
    1、会计报表:
    年报为永久;月报表和季报表为五年。
    2、会计帐簿:总帐十五年;现金日记帐二十五年;银行日记帐二十五年;明细帐和辅助帐均为十五年。
    3、会计凭证:十五年。
    六、会计档案的保管和利用:
    1、会计档案实行集中统一管理的原则。
    2、对会计档案必须进行科学管理,做到妥善保管。存放有序,查找方便。同时严格执行安全和保密制度,不得随意堆放,严防毁损、散失和泄密。
    3、会计档案应为本单位积极提供利用,也可以为上级单位提供利用。调阅时,要严格办理手续。本单位人员调阅,要经会计主管人员同意;外单位人员借阅,要有调阅单位的正式介绍信,并注明调阅会计档案的内容,经单位领导人和会计主管人员批准后,办理调阅手续。在调阅过程中,只能调阅与调阅内容有关的资料,不能调阅与调阅内容无关的资料。原则上档案原件不得借出,也不得拆散原卷(宗)册。外单位调阅会计档案,要抄录和复制的由会计主管人员签署意见,经本单位领导批准。如有特殊需要,经本单位负责人批准后,提供查阅或者复制,并办理登记手续。各单位应当建立会计档案查阅、复制登记制度,为会计档案的利用提供依据。
    七、会计档案的鉴定与销毁:
    会计档案保管期满需要销毁,(除未了结的债权债务的原始凭证、涉及房地产权的转让契约外),由档案室提出销毁意见,会同财会部门共同鉴定,严格审查、编造销毁清册,按不同情况分别报请主管领导或上级主管部门批准后销毁,销毁时应派人监销。销毁后,经销人、监销人、批准人均应销毁清册上签名盖章
     
    财务管理及报账制度
        为了加强财务管理,规范医院的财务行为,提高资金的使用效率,促进医院经济的健康发展,根据相关的财务制度及具体要求,结合本院的实际情况,特制定本制度:
        一、财务报销票据原始凭证的要求
        原始单据(发票)的一般要求:
        1、报销凭证必须是正式发票或财政及税务部门印发的统一收据,圆珠笔或铅笔填写无效。
        2、发票内容要齐全:单位名称(一律为:赣州市第五人民医院)、日期、品名(必须填写物品及办公用品的具体名称)、单价、数量、金额等项目填写齐全,字迹清楚,金额正确,大小写相符。票据不能涂改,一经涂改立即无效。
        3、印章要齐全,报销的发票必须有税务机关统一印制的发票监制章,并加盖开票单位发票专用章或财务专用章;事业收据必须有省或市级财政部门统一印制的财政票据监制章并加盖单位财务专用章。发票或收据须在规定的使用有效期内(本年度或前一年度印制的)。
        4、在超市购买商品的,须提供超市机制发票(发票上须注明品名、单价、数量)且商品符合财务报销范围。
        5、各部门按规定领取的加班费、补贴、临时工资、酬金等,均要填制统一付款凭证,按人员造册,注明标准、数量、工作天数,并须相关人员签字。加班费、补贴、绩效工资、酬金等统一由财务科审核,报负责人审批后到财务科报销。
        6、原始票据遗失的处理办法:现金结算的要重新取得;非现金结算的,须提供对方单位出具的证明(单据号码、金额、业务内容等)和加盖财务专用章的票据复印件。证明和复印件需本人和单位领导签字。
        7、因公出差遗失票据的处理方法:遗失单程票的,由本人写出书面情况说明,经同行人员证明和单位领导签字确认。遗失火车票、汽车票的,可比照另一单程票价,在规定的标准内给予报销;遗失单程飞机票(乘坐飞机者需批准),可比照同程火车硬卧票价的标准给予报销。遗失双程票的,将不予报销。
        二、现金银行结算的要求
        ()现金结算的注意事项
        1、现金报销应符合现金使用范围的管理规定
        2、凡一次零星采购金额超过5000元(含5000元),原则上不得用现金结算,均应办理转帐支票(同城)或汇款(异地)进行结算,并应取得对方单位的完整名称、收款银行和银行帐号。
    3、因公借款及一次报销金额超过1000元者,必须提前1—3天告知财务科,由本人到银行凭财务出具的现金支票提取现金。
    (二)银行结算注意的事项
        1、工作人员在当地或到外地购物,应有批准的预算计划,如属固定资产的按固定资产管理实施细则办理各项手续,所持结算凭证为合法凭证方可报销。属政府采购范围内的物品须先办理政府采购手续后方可购买。
        2、用款部门经办人凭办理好报销手续的发票或暂付款,经审核制单后可直接开具支票、汇票、汇兑。
        三、往来帐款结算的要求
        1、出差人员因出差所借差旅费,必须在规定时间内(出差回来一个星期内)办理报销还款手续;如因特殊情况不能在一个月内结算的,应写出书面说明,列明具体归还日期(最长不超过三个月),由分管领导签字,并经主要领导审核批准。
        2、零星购物所借备用金,应于购物后三天内到财务科结帐。
        3、采用转帐支票结算的各类借款,经办人最长须在一周内办理报销帐款手续。
    4、实行备用金的部门,月末应及时到财务科对帐。
    5、个人借资管理:职工办理公务或批准外出学习须预借公款,金额在3000元以上的经分管业务的领导审核,再由分管财务的领导批准后财务科预以借支,借款在事项办理后结束后一个月内结清,原则上旧账不清新款不借,3000元以下由个人先垫资再按程序报账。
     四、财务报销手续及要求
        ()财务报销审批权限
    1、实行“主要领导审批,分管领导审核”制度,所有的财务支出都必须经院领导审批后,方可到财务科办理报销手续。
    2、报销金额在1000元以上的,由分管领导审核后,再由主要领导审批签字,到财务科办理报销手续。
    3、报销金额在1000元 以下的(含1000元),由分管财务领导审批签字后,到财务科办理报销手续。
    (二)财务报销时间
    1、原则上每星期二、五上午是规定报账时间。
    2、除规定报账时间外,有紧急事需报账的,按特殊情况特殊处理。
    (三)财务报销基本手续及要求
    1、报帐必须是经办人本人携带报销所需的全部凭证,包括:需要报销的有关发票、收据、证明文件等;符合固定资产的还须有固定资产入库单,属政府采购项目的必须有政府采购审批表,外出参加学习、培训的还须有会议通知等。
        2、票据须分别由经办人、证明人(验收人)、财务科审核人签字,负责人审批。
        3、报销各种发票、事业收据时,填写“报销封面”;报销差旅费,填制“差旅费报销单”。报销凭证后所附的有关发票要整齐地粘贴在左上角,并在封面上写清楚所附票据张数和合计金额,所附票据与封面内容必须一致。
        4、各种凭证、单据一律要求用钢笔、蓝黑或碳素墨水填写,做到内容完整、字迹清晰、工整,不得涂改,人民币大小写要清楚、完整、正确、相符,小写必须写到分位,没有的用“0”补齐。
        5、对于发票、收据手续不完备、内容不完整、不合法、有涂改现象,人民币大小写不正确、不相符、不按规定填写报帐凭证的,财务人员有权拒绝给予报帐。
        ()具体业务报销手续及要求
        1、各类人员工资的调整与变动(包括人员变动)均由办公室按国家规定核定,并办理好相关调整审批手续,由办公室签发通知,并由负责人审批后交财务科执行。
    2、各类补助、津贴按考核分配方案执行,具体由办公室负责造册,并报分管领导审核,主要领导审批,财务科方可发放。
    3、离退休人员工资由办公室根据政府有关规定办理,变动时需由办公室办理好相关审批手续后,由办公室签发通知,并报分管领导审核,主要领导审批后实施。
    4、丧葬抚恤费、遗嘱补助费由办公室根据政府有关规定核定,财务科监督执行。
        5、固定资产的购置,按年度部门预算的安排执行(特例特办),一律办理政府采购(或政府采购特例)手续,凭政府采购(或政府采购特例)申请表先办理暂付手续,待固定资产交付时,随同政府采购单(或政府采购特例)和购货发票,经分管领导审核,主要领导审批后到财务科办理结算手续。
        6、差旅费的报销
        (1)工作人员出差一律由院领导安排批准或办公室凭会议通知安排,一般情况费用由本人先垫付回来后按规定报销,如须大额资金的可按规定办理借款手续,回来后立即结算。
        (2)出差人员回来后需尽快办理报销手续,用蓝(黑)墨水笔填写“差旅费报销单”,数人一起出差使用一张差旅费报销单时,要将每个人的姓名都填上,内容填写要齐全,要有经手人、证明人、负责人的签名,将出差的车票和住宿费发票按规定在“差旅费报销单”后左上角整齐粘贴好,并附出差通知或有关会议通知。
        (3)出差伙食补助标准不分途中和住勤,每人每天补助标准按有关文件执行。
    (4)出差一般住宿费标准按有关文件标准执行。
    5)市外省内凭分管领导或者主要领导签批的上级通知报账;省外凭主要领导签批的通知或文件报账。
    7、根据汽车驾驶员出车补助每人每月100元,出差期间补助按其他职工补助标准执行。
        8、零星维修由总务科统一负责安排,结算时,必须到地税局或建安处开具正式建安发票和工程决算单方可办理报销手续。
    9、车辆费用的管理
    实行定点维修和审批制度。制定一家维修企业和车辆对应的4S店为定点单位;1000元以内的维修,由司机填写《维修申请表》,经办公室审签后,报分管财务的领导审批送修,1000元以上的维修报院长审批后送修。报账凭定点修理厂的正式发票按程序签批后转账。
    10、建设工程支出:未达到公开招标额度的零星工程,经院长办公会通过,均由院招标采购小组审定工程量。
        工程结束预付款不得超过工程预算的80%,工程项目完工后3万元以下由医院招标小组审定后决算价格,3万元(含)以上须报审计事务所审计后方能办理支付手续,有保证金的待审计合格后退还保证金。
     

    五、总务管理与医院安全工作制度
     
    环境保洁管理制度
    目的:确?;肪辰嗑?,以满足医院的要求。
    范围:适用于合同范围内公共环境的清洁,保洁。
    职责:
    1、清洗保洁部是本程序的归口管理部门,负责编制和实施清洁,保洁服务控制程序。
    2、分管领导负责对清洁,保洁工作进行指导,巡查。
    3、工作人员按各自岗位工作程序具体实施日常清洁工作。
    工作程序:
    1、每日上班时用竹扫把清扫车场地面一遍,将垃圾收起放入垃圾桶或垃圾袋内,对于有沙土之处应用小扫把认真清扫,确保场面无明显沙土。
    2、每天对地面保洁,及时清扫地面纸屑果皮烟头积水等,使地面保持干净无杂物无积水。
    3、每日清理沙井,雨水槽内杂物,确保其内无杂物。
    4、每两日对车场内挡车器.送风口.垃圾桶.防火门.汽车道闸等设施清洁一遍,将毛巾放入兑有清洁剂的水中擦洗拧干,对汽车道闸以及防火门等进行擦抹直至无物迹。
    5、垃圾周转站清洁,保洁:
    1)每日早上7点前将楼层垃圾桶并运到垃圾周转站。
    2)倾倒垃圾后,用水龙头将桶清洗干净,将垃圾袋洗净套上。
    3)用水清洗站内外墙壁及地面。
    4)每月对垃圾周转站消杀两次。
    6、大堂及楼层清洁:
    1)每日将楼层垃圾清运后,对大堂进行拖洗,将拖把放入兑有洗洁剂的水中涮洗,拧干,拖洗地面数次,直至干净为止。
    2)每日对大堂内公共设施用干净进行擦洗。
    3)每日对搂转换层及地面进行保洁,清理纸张,烟头等杂物。
    7、行政办公区及文娱场所的清洁:
    1)每日责任清扫、拖洗地面、清除垃圾。
    2)每日擦洗办公台面,文件柜和门窗。
    3)对文娱活动场所人员出入频繁处,应不间断地进行走动保洁。
    4)及时对各楼层内烟灰筒进行,保持洁净。
     
    供水供电管理制度
    1、做好全院用水用电的计划管理,组织好用水用电制度实施检查,管理全院水电管网的总体布局。
    2、按时查抄用户水电使用量表,核算水电费都交财务科。
    3、组织好节约用水,用电的宣传工作,检查,监督水电设施的完好情况,出现故障及维修.
    4、临床科室需要新增添加用水,用电设施时,在施工前应办理申请和审批手续,经批准都方可施工.
    5、随时检查水电供应系统.如需要停水停电作业时,应及时通知相关科室,并做好备用电源的管理.
    6、值班人员要在岗在位,水电操作人员要熟悉供水,供电设施,掌握水电供应设施的操作规范.
    7、管理好院内高压,低压配电房的配送工作,?;ず门涞缟枋?,发现问题及时与有关部门取得联系,在最短时间内排除故障.
    8、定时对供水供电设施进行维修保养,确保用水用电安全,杜绝安全事故的发生.
     
    洗涤工作制度
    1、洗涤班负责全院的各种医用被服,值班室的被服,工作人员的工作服和手术室的布类制品进行清洗,缝补,干燥,烫平,按要求折叠,做好供应工作。
    2、洗涤班责任下收下送到科室。
    3、洗涤班和各科室各掌握一定基数的被服,对布类物品必须逐件清点,办理交换手续,发现差错及时处理.每年大清点一次。
    4、被服洗涤,消毒,供应应做到有色的和无色的分开,病人的被服和值班室被服,工作人员的工作服分开,严格遵守操作规程和隔离消毒制度,防止交叉传染。
    5、被服,工作服等破损时要缝补后方能发出,需要报损的被服,布类等统一由洗涤班收集,填好报损单报总务科核实签署意见后报院领导批准,方能办理报损手续.洗衣房凭报损单到仓库如数补充。
    6、洗衣房的各种工具,机器,被服等,要有专人负责保管,防止丢失,损坏,霉烂,做好机器的保养工作。
     
    印刷品制计划与审批制度
    1、医院的印刷品包括:办公用印刷品,医疗文书及表格,财务各种报表和单据,宣传印刷品等。
    2、使用科室提前半个月将需要的印刷品种,规格,数量报总务仓库,总务科核实报院领导申批后印刷,排版后的初样校对除医疗文书表格由质控科校对外,其它印刷品均由使用科室负责校对。
    3、印刷好的成品由采购员,仓库保管员共同负责验收入库,并通知科室领用.对不符合要求的印刷品一律退回,不得办理入库手续。
    4、仓库保管员要掌握库存信息,及时做好各种印刷品验收计划报总务科,以保证办公,医疗工作的需要。
    5、仓库保管员要妥善保管好各种印刷品,以防霉变,鼠咬,虫蛀。
    6、任何印刷品未经院领导批准,不得印刷。
     
    物资采购计划与审批制度
    1、物资采购:
    1)采购物资的范围:包括全院的家具,被服,办公,劳保,生活品,日杂五金,取暖,电气,基建维修材料等物资。
    2)实行计划申报制度:各科室所需物资按月申报,于月底送总务科审核,按审批批程序批准后方能采购。
    3)计划外临时急需物资的申报和采购,科室必须将申请购置计划报总务科,按审批程序批准后方能够买.采购物资单项金额在1000元以内的采购员可自行代市场进行采购,超过1000元(含)的必须会同物资使用科室有关负责人共同参与谈价,够买,验收。
    4)严格采购制度:凡大批量采购和一次性采购超过10000元的业务洽谈,必须由小组集体洽谈,集体议价,定价,向院领导汇报同意后组织采购。
    5)严格按计划采购,杜绝无计划采购,不得未经批准擅自采购或擅自更改采购计划。
    6)采购员要深入了解商情,及时掌握市场动态和物资商品信息,多跑勤问,为确保采购物资质量,采购时对同品种(含印刷品)要货比三家,购进价廉物美的物资。
    7)严格验收制度,购进的物品必须交保管员验收,办理入库手续,发现不合格质量要求或不合格的产品,保管员有权拒收,不得办理入库手续财务有权拒付货款,科室有权拒领。
    8)采购员应坚持洁身自好,自觉地自行采购制度,维护医院利益.严禁有拉关系,顾面子购进质劣,价高的物品.严格把好质量关,价格关,不得行贿受贿,要自觉抵制不正之风。
    2、总务仓库物资的保管与发放
    1)总务仓库负责全院的家具,被服,办公劳保,生活日杂用品,五金,取暖,电气,基建维修材料等物资的保管工作.保管员必须尽心尽责保管好自己所管的物资,防止积压,浪费,霉变,损坏,变质,盗窃.
    2)仓库保管员对验收合格的物资应在发票上签字和及时填写入库单,并按物资类别登账,分门类存放整齐.
    3)物资发放.仓库物资会计应依据经审批的科室月物资计划表或临时计划外物资审批报告开出物资领用单,保管员凭领单发放物资,杜绝未经审批发放和个人领用,借用物资.仓库物资会计应每月将会计帐联交财务科,列入科室支出.
    4)对库存物资定期(半年一次)盘点,仓库物资会计每月必须到财务科核对账目一次,做到账帐相符.
    5)仓库保管员需经常掌握深入科室,实行物资下送,了解需求和使用情况.
    6)物资报损,以旧换新.报损科室必须填写好物资报损单,吧需报损的物资交仓库物资会计验收并签字后,报总务科审批,设备报损需院审批.
     
    基建工程管理办法
    为了加强我院的基本建设管理,规范基本建设程序,最大限制地满足我院各类用房的使用功能要求,同时按照《建筑法》及医院建筑规范要求,本着经济,美观,适用的工程建设管理原则,特制定本办法。
    一、基建工程日常管理
    1、我院的基本建设管理工作由医院统一领导,总务科代表医院行驶日?;窘ㄉ韫ぷ髦澳?;主要负责医院基建发展规划,改建,扩建工程项目,根据国家基本政法规进行规划,设计和报批,并组织实施工程项目的施工管理。
    2、在工程基本建设管理中,应当加强“三算”即设计概算,施工预算和竣工决算管理,做到有计划,有步骤进行投资建设。
    3、为了确保工程质量,除委托本市质量监督机构检查监督外,总务科基建管理人员应对工程建设的全过程进行监控,尽早解决问题,决不留任何安全隐患,不合格工程,不得验收。
    4、任何工程项目必须签订施工合同,确保工程建设规范化。
    5、任何新建或在建工程项目由总务科统一管理,经医院院办公会通过后方得实施。
    二、工程建设招标管理
    1、医院基建工程项目的勘察,设计,施工,监理以及与工程建设有关的配套设备的采购,金额在50万元以上的必须依照《中华人民共和国招标法》及《江西省建设工程招标管理条例》进行公开招标。
    2、投资金额在1万以上的工程项目及与工程有关的设备的采购,由医院统一组织内部招标,但必须按照正规招标的程序进行.由分管院长为组长,有总务科、医务科、财务科、药械科负责人和经办人参加的工程项目招标(或谈价)工作小组.金额在50万以上的工程项目应采取市政府招标。
    3、金额在2万以上的工程项目,必须邀请三家以上的企业进行议标,评标办法将采用合理低价标法。
    三、工程决算的审核及款项支付
    1、凡经过了公开招标的工程项目,必须委托有资质的造价审计部门进行决算审计,必须有正规审计报告。
    2、内部招标的工程项目,由总务基建管理部门负责工程量的核定,隐蔽工程的鉴证及单价的核定,尽量按照国家颁布的预算定额计算造价,严格控制估价或议价项目的数量,确保工程造价的合理性和市场性。
    3、任何工程项目的决算必须有两人以上签字。
    4、工程项目的付款办法应严格按照招标文件或合同付款办法进行,必须有三人以上的签字,严格杜绝超付工程款。
    四、其他管理工作
    1、工程项目的设计,施工,监理等合同文本由总务基建管理部门负责拟订,由分管院长审定,并递交一份财务科。
    2、建设工程项目竣工后,应当及时办理固定资产交付使用手续,一切资料整理成册归档。
     
    污水处理管理办法
    1、必须对医院污水产生,处理,排放的全过程进行监控,不得随意将污水直接系统.由总务科负责实施。
    2、我院的污水的污水处理主要包括污水的预处理,物化或生化处理个消毒三部分,为防止病原微生物的二次污染,对污水处理过程种产生的污泥和废水必须处理。
    3、对各种特殊排水,如重金属废水,含油废水,洗涤废水等应单独收集,分别采取不同的预处理措施后排入医院污水处理系统。
    4、应遵循达标与风险相结合的原则,全面考虑医院污水达标排放的基本要求,同时加强风险控制意识,从工艺技术,工程建设和监督管理等方面提高应对突发性事件的能力。
    5、严格生态安全制度,有效去除污水有害,有毒物质,减少处理过程中消毒副产物产生和控制污水中过高余氯,保持生态环境安全。
    6、为防止医院污水输送过程中的污染和危害,污水必须就地处理符合一级排放标准。
    7、病区和非病区的污水排放必须分流。
    8、全院禁预处理过的污水必须排入我院总的污水处理系统站,经处理设备处理后达到国家一级排放标准,方可排入市政排污管网。
    9、因治疗和诊断产生的放射性废水,必须单独收集处理。
     
     
    热水供应系统管理制度
    1、总务科长领导下,指派专人负责管理热水供应系统。
    2、负责管理人员须接受专业培训,了解系统设施原理,掌握操作程序。
    3、保证定时供应热水,早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,冬天寒冷天气可实行24小时供应。
    4、定期检查油路,管道情况,及时添加燃烧柴油,确保内,外科病房的热水正常供应。
    5、做好燃油的保管和使用,严防意外事故,做好燃油消耗计划及统计工作,节约用油。
    6、根据季节及时调整水温,做好节约用水的宣传教育工作,并检查使用情况。
    7、半年清洗屋面水箱一次,确保用水干净卫生无污垢。
    8、每天检查控制系统是否正常,发现问题及时维修,并做好检查记录。
    9、需要停水检修时,必须事先解释工作。
    10、严禁科室或者个人私自添加,拆,改,热水管路。
     
    医院内部治安管理制度
    1、严禁在院内从事危害社会和违法犯罪活动,违者移交公安机关处理。
    2、严禁损坏院内消防,水电等公共设施,违者,限当日内修好,造成损失概由本人负责,并处以等额???。
    3、严禁打架斗殴和辱骂他人,酗酒闹事,影响正常工作者,所造成的损失全部由当事人承担,并视情节轻重予以批评教育或???。
    4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博,播放淫秽录像等,一经发现,即严加查处。
    5、注意防火防盗,严禁在院内堆放易燃易爆物品,严禁燃放烟花爆竹。
    6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口,须到保卫科进行暂住登记。
    7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄,扰乱公共秩序。
     
    消防安全管理制度
    医院是救死扶伤的场所,也是公共场所,医院在诊断和治疗的过程中,经?;崾褂靡恍┮兹?、易爆化学物品以及各种医疗与电气设备,因此,医院不仅要有一个良好的医疗环境,而且必须要有一个安全的环境。为了做好我院消防、安全工作,特制定以下安全管理制度:
    1、认真贯彻执行“预防为主、防消结合”的方针,建立消防安全工作领导小组,由院长担任消防安全工作领导小组组长,二位副职领导作为副组长,各科室负责人为成员。由总务科长负责医院日常消防安全工作。
    2、建立各科室消防安全责任制,科室负责人认真抓好本科室消防安全工作。对不安全因素,应及时上报,争取尽快解决,消除不安全因素。
    3、经??瓜腊踩逃疃?,定期检查消防器材,保证器材的完整好用,定期进行防火安全检查,对检查发现的不安全因素,要组织整改。
    4、要定期对医院的重点部位进行检查,并做好记录。重点对医院的氧气房、配电房、供应室、检验科的化学物品,毒、麻药品进行不定期检查。
    5、建立定期的巡查制度。做到每天巡视各个科室,每星期对各科室进行两次专项检查,做到及时发现、及时整改,杜绝火灾的隐患。
    6、经常检查疏散通道是否通畅,病房的走廊内和楼梯间不得堆放杂物等,应保持走廊畅通无阻,疏散的指示标识应清楚。
    7、住院部的电器设备应符合电气安装要求,不得随随便便用一些用电量大的电器,以避免引起电路超负荷、短路。
     
    用火用电安全管理制度
    1、安装,拆改,增设电气设备或架设临时电路时,必须报总务科批准,宾按有关规范进行施工,完工后总务科须将有关资料告知保卫科。
    2、电气设备停用或下班后,各科室(班组)应切断电源。
    3、各科室(班组)要经常检查电气设备,发现问题及时找电工维修,总务科,保卫科应对电气设备进行定期和定点检查,及时排除隐患。
    4、不准乱接电灯,电线,不准违章用电和超负荷用电。
    5、各种电气开关,医疗设备,电控箱(柜)等电气设备应保持清洁,不准在其附近和下面堆放易燃,可燃物。
    6、非电工不准私自拆改和维修电气设备和电缆线。
    7、任何科室和职工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。
    8、任何科室和职工严禁医院建筑物内和重点部位内焚烧物品或燃烟花鞭炮。
    9、各科室在动用气,电焊之前,必须经总务科,保卫科批准,要有现场监护人和配备灭火器材并采取措施确保安全。
    10、医疗电气设备应定期清洗,医疗电气设备的摆放应符合安全要求。
    11、各科室应做到人走断电,确保医疗设备的安全。
     
    火灾事故安全疏散应急预案
    为认真做好消防工作,根据医院人员密集型的特点,设立专人指挥并成立事故广播组,内部疏散引导组,外部疏散引导组,警戒救护组等,制定火灾事故安全疏散应急预案。
    但发生火灾时,应立即启动消防水泵系统和使用固定灭火装置或用附近灭火器具进行灭火,同时打“119”火警电话向公安消防队报警。
    1、科室义务消防员迅速,沉着,镇静地通知病人撤离,指明疏散路线和方向,并利用照明灯具为疏散病人引路。
    2、医院职工要迅速开启通道,楼道及出口地段的照明设备。
    3、火灾袭来是要迅速逃生,不能贪恋财物,内部疏散引导组用手势或喊话引导疏散,楼内失火可向着火一下疏散,不能乘普通电梯,组织疏散时要优先疏散火层以上人员。
    4、疏散过程众必须通过烟雾迷漫地段时,应采取蹲姿爬行,沿墙行进,并尽量用浸湿的衣服等披裹身体,利用口罩,毛巾,手帕等捂住鼻孔,以防烟呛,中毒.
    5、身上着火时可就地打滚,或用厚重衣服覆盖压灭火苗;但楼梯被烈火,浓烟封闭时,可通过窗户,阳台等逃往邻近建筑物,或寻找每着火的房间,将门窗封闭,防止烟浸入,如果烟味很浓,房门烫手,说明大火已封门,千万不能开门逃生,此时将门缝塞严,泼水降温,在窗户,阳台摇晃醒目物件,呼救待援.
    6、外部疏散引导组应将疏散出来的人员引导至安全不影响灭火的地带,警戒救护组应防止疏散出来的人员重新返回火??;对伤者要进行必要的急救,重伤者及时抢救.
    安全疏散指挥系统
    1、领导小组
    组长:刘春文
    副组长:朱俊芳、陈怡文
    成员:包月妃、许德昌、黄宏、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、肖南昌、钟晨希
    2、应急救援小组
    组长:朱俊芳
    成员:包月妃、许德昌、黄宏、郭训健、钟晨希、王萍、李熙
    3、应急医疗小组
    组长:陈怡文
    成员:许德昌、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、刘建平、吕艳清、谢丽莉、刘志平
     
    危险品管理制度
    一、高压蒸气安全管理措施
    1、根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。
    2、采用高压蒸气灭菌法时,灭菌前须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密,放置玻璃器材是不得挤压。
    3、消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,灭菌完毕,必须待汽压表的指针下降至“0”处方可打开锅门,以免发生危险。
    4、定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌的保养工作,每次(日)使用前要洗刷1次。
    二、氧气供应室安全管理措施
    1、氧气瓶必须加强管理,应符合避热,禁油,防止撞击等常规清洁。
    氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物,及时扫除灰尘保持清洁。
    2、整个输氧系统应不漏气,总控制阀和愤怒阀门要灵活严密,不用时必须关好。
    3、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。
    三、配电房安全管理措施
    1、奖励和完善各项规章制度,防止因制度山的漏洞酿成不良后果,教育电工自觉的遵守,做到令行禁止。
    2、加强电工的消防知识技术的学习,训练,切实可行的学习,训练,考核计划。
    3、配备专职或兼职熟练电工,并经常不断对他们进行职业教育和业务培训。
    4、安全操作,经常维护保养,及时更换和做好日常检查和管理。
    5、克服吸烟,酗酒,上班窜岗,闲聊等不良习惯。
    四、医用剧毒试剂,药品等危险品安全管理措施
    1、应有专人负责,专柜加锁,专用账册,每日清点1次,帐物应相符。
    2、储存危险品的钥匙必须随身携带,不能放在工作服中,更不准放在办公桌的抽屉内。
    3、需要用危险品时,要及时登记,;两人登记,保管人员必须要两人同时在才能开启安全柜的锁,取完后立即锁好安全柜。
    4、加强安全保卫工作,注意防火,防盗,搞好卫生,保持整洁。
     
    食堂管理制度
    一、食堂的配置、卫生及管理要求,食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求,都必须严格执行《中华人民共和食品卫生法》和《餐饮卫生规范》的规定。
    二、食堂布局合理,设专用的交通通道和出入口,设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。
    三、从业人员每年必须进行健康检查,取得健康证后方可从事该职业。总务科必须建立从业人员健康档案。
    四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服,戴好工作帽,洗净双手后方可进入操作间,外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。
    五、随时保持室内卫生,操作台、各种物表及地面,每日必须进行常规清洁,必要时用消毒液消毒,有污染时立即消毒。
    六、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒柜内,用餐前30分钟才能摆上餐桌。
    七、食品加工必须做到清洁、无毒,严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理,防止食源性疾病的发生。
                                                                                                         节能管理制度

    为发挥公共机构在节能和建设节约型社会中的表率作用,以实际行动节约能源资源,减少公用经费支出,建设节约型机关,结合我局工作实际,制定本制度。

    一、节约用电管理制度

     1、各单位、科室要加强对干部职工节约用电宣传和教育,普及节约用电科学知识,增强节约用电意识。

     2、节约空调用电。改进空调温度控制方式,严格执行空调温度控制标准,充分利用自然风,夏季室内空调温度设置不低于26摄氏度,冬季室内空调温度设置不高于20摄氏度,办公室无人时要随手关闭空调。上班不得提前开空调,下班前应提前半小时关闭空调。力争每天少开1小时空调??盏魇辈豢盎?,定期清洗空调,提高空调能效。

     3、节约照明用电?;匕旃ツ谕馐褂媒谀艿?,自然采光条件较好的办公区域,白天充分利用自然光;夜间楼内公共区域(含卫生间)尽量减少照明灯数量,确需开灯时,如间隔开灯能保证照明时不全部开?;嵋槭乙宦墒褂媒谀艿凭?。办公区道路、院落照明、厕所安装自动控制开关。下班、夜晚加班最后一个人离开办公室要关灯,杜绝白昼灯、长明灯。

     4、节约办公设备用电。办公设备不使用时要设置好节电模式,长时间不使用的要及时关闭,减少待机能耗。加快淘汰高能耗办公设备。新购买的用电办公设备必须达到规定的能效标识。节假日和非工作时间,要及时关闭电热水器等用电设备??谙掳?、双休及节假日期间断电停用,锁闭房门。计算机、打印机、复印机和传真机等办公设备不使用时,随时关闭,在长时间未使用及下班后,自觉关闭各类电器电源,减少待机能耗。

     5、加快用电设备改造。大力推进办公区用电设备的节电改造。在照明节能上积极应用太阳能灯、无极灯等先进照明技术;在空调节电上积极应用变频技术节电;因地制宜进行节电改造,确保办公区的非节能灯和其它高能耗设备逐步改造或更新。

     6、每个干部职工都有节约用电义务。要加强节约用电检查,对发现浪费电力资源的行为,应及时制止,未及时整改的,采取相应措施予以处理。

    二、节约用水管理制度

    1、各单位、各科室要加强对干部职工节约用水的宣传和教育,普及节约用水的科学知识,增强节约用水意识。

    2、养成节约用水的良好习惯,用毕水即关闭水龙头,避免出现“长流水”现象;在显著位置张贴节水提示标志;有条件时,应推广感应式节水水龙头。

     3、提倡循环用水,绿地用水尽量使用雨水或再生水。大面积绿地应推广喷灌、微灌、滴灌等节水灌溉方式,禁止用自来水漫灌。

    4、要经常对供水设施进行检修维护,尤其要关注预埋管道使用情,发现问题及时检修,龙头损坏及时更换,杜绝跑冒滴漏现象。

     5、要安排专人定时定期抄录水表,对用水量及时分析,发现情况异常,立即进行管网检查以消除问题。

    三、公务用车节油和维修管理制度

     1、公务用车的购置应选购节能、环保、小排量的经济型车辆。

    2、严格执行国家《汽车报废标准》,对油耗高、车况差、尾气排放不达标的车辆应逐步淘汰,对达到报废标准的车辆应予报废。

     3、加强公车燃油管理,实行IC卡定车加油制度和定点维修制度。

     4、以单车为单位建立油耗台账,降低公务用车单位(公里)油耗,对各单位车辆燃油消耗情况每季度公示一次。

     5、运用各种宣传形式,进行节约用油宣传教育,提高对资源节约重要性的认识,增强节能责任心。

     6、节假日除公务活动需动用的车辆外,其余公务车辆应入库封存停用。

     7、驾驶人应遵守操作规程。正确判断和处理汽车行驶过程中的各种情况,保持经济车速,严禁超速行驶。在确保行车安全的情况下,节省油耗。

     8、定期维修保养车辆,及时更换空气滤芯、汽油滤芯、润滑油,保持轮胎气压正常,做到车辆技术状况完好。

      9、积极开展节能知识培训,开展车辆维护、保养、节油驾驶等业务技能培训,不断提高驾驶人员业务知识水平和驾驶技能。

     10、积极开展节能评比工作,对在节能工作中成绩显著的应予以表彰和奖励;对车辆费用定额严重超支,车辆油耗严重超标的给予经济处罚和通报批评。

     11、加强公务用车的管理,严格执行车辆派遣规定,严禁公车私用、公油私加,堵塞管理漏洞,对违反规定的一经查实,按有关规定处理。

    四、能耗统计制度

    1、设立能源管理分管领导和责任人,督促建立健全用能原始记录和统计台帐及能耗计量、统计工作,对本单位的能源利用状况进行监督检查。管理文件、报表、记录和管理台帐。

     2、明确能源管理的原则、职责权限、办事程序、协调及联系方法、记录表格并形成文件。

     3、参照市节能办的用能、用水定额标准和实际能耗统计结果,研究制定合理的用能、用水定额及管理制度。逐步建立和完善能耗定额管理。

     4、建立能耗、水资源利用等基础数据的专项统计制度和方法,开展能源统计工作,挖掘节约空间,促进节约型机关建设工作。

    五、节能工作奖惩制度

     1、建立节能工作问责制。将节能指标完成情况纳入各单位综合评价体系,对在节能工作方面成绩显著成绩、作出突出贡献的单位和个人给予表彰。对开展节能工作不力、造成重大损失的单位和个人给予通报批评。

     2、建立节能专项检查制度,严肃查处各类违法违规行为。定期组织开展节能专项检查,严肃查处各类违法违规行为。

      3、采取年末检查考核的方式对各单位进行节能情况督查。

      4、对下列单位和人员给予表彰奖励:

    1)在实施节能工作中做出显著成绩的单位和个人;

    2)在节能工作中应用新技术开展技术改造、技术进步或有重大贡献的单位和个人;

     3)应当予以表彰的其他情形。

       5、对具有下列情形之一的通报批评:

      1)造成重大资源浪费;

      2)造成严重环境污染;

      3)应当处罚的其他情形。

     
    计算机网络及安全管理制度
    一、为加强医院计算机网络管理,确保网络、数据安全,特制定本制度:
    二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护。
    三、内网工作计算机严禁接入外网线路,包括无线上网卡。除运行医院信息管理系统软件外,不得进行其他用途。
    四、计算机摆放要通风、防潮(水)、防尘、防雷,时刻保持良好的运行状态。各科室负责人应负责计算机的管护,指定专人负责管理和操作,严禁不相关人员操作、使用计算机。
    五、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作,按要求定期做好数据备份的工作,不得使用光盘、软盘及U盘等。如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障,要追究有关人员责任。
    六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据资料丢失,严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。
    七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源,禁止私自更改系统设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用,严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机。
    八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作,提高工作效率。

    七、医疗管理制度
     
    医疗质量管理委员会工作制度
    为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗安全,努力为人民群众提供满意的医疗服务,根据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。
    一、调整组建医疗质量管理委员会人员
    主 任:刘春文
    副主任:朱俊芳、陈怡文
     员:许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、 邝光志、 刘春云、
    周观林、李以茂、 康敏、 王萍、 黄宏、肖南昌、蒋旭梅、
    刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、 刘建平、 吕艳清、
    谢丽莉、邓燕、丁秀英
    二、医疗质量管理委员会工作制度
    1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。
    2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。
    3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。
    4、制定医疗质量检查标准和评价标准。
    5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。
    6、每月对医疗质量进行评定。
    7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。
    8、定期向各科室通报医疗质量情况,组织交流经验,督促整改。
    9、对合理用药、合理检查进行督查指导。
     
    医务科工作制度
    医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作职能部门。是联系协调院内外业务工作的枢纽。
    一、医务科工作任务
    1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作,协调各医疗科室和医技科室之间的联系,保证医疗工作开展,严防医疗差错事故,不断提高医疗质量。
    2、拟定业务工作计划,经院长批准后,具体组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
    3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行,定期检查。
    4、对医疗事故进行调查、组织讨论,及时向院长提出处理意见。
    5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核,检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风,协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。
    6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。
    7、负责进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作。
    8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门,做好本职工作,积极配合医院工作开展。
    二、医务科工作任务的实施
    医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽。其特点是工作量大、具体、面广、技术性强,因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱。
    1、抓好计划和总结工作。
    2、抓好重危病人抢救及新技术开展。
    3、抓好医疗质量,加强基本功训练。
    4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况,制定防范医疗差错事故的措施。
    5、改进工作作风,做好接待工作?! ?/div>
     
    病历书写基本规范与管理制度
    为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。
    一、病历书写规范
    病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:
    (一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
    (二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。
    (三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
    (四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
    (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“—”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
    (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书?;颊卟痪弑竿耆袷滦形芰κ?,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
    因实施?;ば砸搅拼胧┎灰讼蚧颊咚得髑榭龅?,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录?;颊呶藿资舻幕蛘呋颊呓资粑薹ㄇ┦鹜馐榈?,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
    (七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。
    1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
    2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。
    3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。
    4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。
    5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容,不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。
    6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数:
    1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。
    2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。
    3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
    4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。
    5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急?;颊?,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
    (八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
    (九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。
    (十)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
    (十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
    1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。
    2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。
    (十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。
    (十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
    (十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。
    (十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。
    (十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。
    1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
    2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
    3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
    初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
    4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
    5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
    (十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
    1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录??煞治朐杭锹?、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
    入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
    2、入院记录的要求及内容。
    1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
    2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
    3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
    ①发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
    ②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
    ③伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
    ④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
    ⑤发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
    4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
    5)个人史,婚育史、月经史,家族史。
    ①个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
    ②婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
    ③家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
    6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
    7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
    8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
    9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
    10)书写入院记录的医师签名。
    3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
    4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
    病程记录的要求及内容:
    (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
    1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
    2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
    3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
    (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病?;颊哂Φ备莶∏楸浠媸笔樾床〕碳锹?,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
    (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
    主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
    主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
    科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
    (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
    (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
    (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
    (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
    (八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
    (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录?;嵴锛锹加α硪呈樾?。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录?;嵴锛锹寄谌莅ɑ嵴镆饧?、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
    (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
    (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
    (十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
    (十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
    (十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
    (十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
    (十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
    (十七)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
    (十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
    (十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
    (二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
    (二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
    (二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
    1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、
    手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见
    并签名、经治医师和术者签名等。
    2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
    3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
    4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
    5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
    6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
    长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
    医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
    一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急?;颊咝枰麓锟谕芬街鍪?,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
    7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
    8、体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
    (十八)病历书写质量列为医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。
    二、病历管理
    (一)医院成立“二级”病历质量控制体系。
    1、一级质控小组:由科主任、质控委员(主治医师以上职称的医
    师)、护士长组成,负责本科室病历质量检查及病案评分。
    2、二级质控小组:由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成,负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等,每月进行一次检查评定,临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份,将检查结果进行汇总通报,并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
    (二)加强对运行病历和归档病案的质量监控。
    1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
    2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
    3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1次副高以上医生(或科主任)查房记录,并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。
    4、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
    (三)出院病历应在7天内交科室质控护士,质控护士7天内交病案室归档。
    (四)加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员陪同到病案室复??;对已归档病历,由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目,住院医师要在便条上签名,同时做好登记。
    (五)依据有关要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖?;?。
    1、现将新修定的江西省《住院病历质量评价标准》下发各科室,各科室要组织相关人员认真学习,医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果,对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单,科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平,对出现缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。
    病案质量的评价标准
    1)甲级病历(≥90分为甲级病历)
    病案书写能按规格、规定内容书写,能及时进行三级查房、及时签名,首页、病案内容无重要遗漏,医疗上也无失误,病案整洁。
    2)乙级病历(75-89.9分为乙级病历)
    有以下任何一项缺陷存在,即属乙级病历:
    ①首页3项未填写(自然缺项除外);
    ②漏报传染病卡;
    ③入院记录未在48小时按时完成;
    ④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的;
    ⑤入院记录中缺了必要的重点检查;
    ⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的;
    ⑦抢救病历无抢救记录;
    ⑧缺病人转出或转入记录;
    ⑨缺死亡讨论记录;
    ⑩择期手术缺术前总结;
    11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录;
    12缺出院(死亡)记录;
    13缺整页病历记录造成病历不完整;
    14缺与主要诊断相关的辅助检查报告;
    15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人(近亲属)的签名。
    3)丙级病历(≤75分为丙级病历)
    有以下任何一项缺陷存在,即属丙级病历:
    ①主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录……)
    ②入院记录超过48小时未完成的;
    ③主要疾病漏诊;
    ④缺麻醉记录单;
    ⑤缺手术记录;
    ⑥缺手术知情同意签署书或缺病人(近亲属)签名。
    2、病案质量缺陷的处理
    医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。
    1)出现缺陷的病历,科室扣除绩效100元。
    2)出现乙级病历,科室扣除绩效200元。
    3)出现丙级病历,科室扣除绩效800元。
    4)门诊医师未书写门诊病历,科室扣除绩效50元。
    5)每份病历包括病程记录未及时完成,科室扣除绩效20元。
    6)每份病历未及时上交,科室扣除绩效10元,每延时一天加倍,依次类推。
    7)对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室,取消年终评优资格;一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人,取消年终评优资格,予停处方权一个月,调病案室学习。
    8)医院年终将根据全年所罚总金额,对医疗质量管理和病历书写表现先进的科室及个人予以表彰。
     
    首诊负责制度
    一、来我院就诊病人(包括急、危重病人),首诊科室必须积极妥善的进行有效处理,不得以任何理由推诿病人,拒病人于院外。
    二、病人来院及临床各科后,首诊医师应首先诊视病人,并立即进行全面认真检查,实施救治措施。如有疑难应及时向上级医师请示、报告,不得以任何借口把病人推给其他医师。首诊医师须按病历书写要求,认真书写门诊或急诊病历,做好病程记录,并详细记录就诊时间。
    三、当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的,首诊医师必须先制定初步的诊疗方案,急、危重病人则要求先执行在本科的抢救治疗,然后再请相关科室会诊,再决定最后归属科室的原则。
    四、门、急诊病人因病情需要请其他科室会诊时,应由首诊医师在病历上书写会诊科室、理由和目的,急危重病人需有关科室会诊抢救时先行口头邀请会诊。被邀科室接到会诊请求后,必须立即派人前往。在会诊医师未到达之前,首诊科室必须积极进行救治,认真观察病情并做好详细记录。
    五、会诊后,应确定病人诊疗的归属科室,并由该科室负责病人的诊疗。如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗,有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专业的病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案,共同配合处理好病病人。
    六、对某些本院确实不能收治的专科疑难危重病人,必须转院时,首诊医师及上级医师必须全面的、认真的检查,并实施必要的抢救措、施,病情基本稳定后请示科主任同意后,报告医务科或总值班。转院前要做好诊治及处理记录,并把情况向病人及家属认真交待清楚,征得患方理解和配合。决定转院时,由医务科或总值班负责联系对方医院,当对方同意转入时,我院派救护车和医务人员护送,当面与接收医院交待病情并在转接记录上记录移交时病人的生命体征情况等并签字确认。双方签字后,转院交接完成。
     
    三级医师查房制
    1、住院医师查房制
    (1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化,在诊疗计划原则下对病情作对症处理,遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定,住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次),上午查房可以在主治医师的带领下同时进行,下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映,应随时查房。
    (2)应重视病人的主诉,并作相应的检诊,不允许不检查病人就处置。
    (3)查房发现的病情变化情况,应在病程记录中记载,并向上级医师报告。
    (4)落实医嘱执行情况和化验报告单,分析检验结果,提出进一步检查和治疗意见。
    (5)加强与病人的沟通,做好病人的思想工作,督促病人配合执行医嘱,如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。
    (6)做好上级医师查房钱的准备,备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材,上级医师查房时要报告病情,提出要解决的问题,及时做好查房记录。
    2、主治医师查房制:
    每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次,接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
    (1)取住院医师报告及护士的反映,倾听病员的陈述。
    (2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。
    (3)检查病历并纠正其中错误的记录。
    (4)检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。思想工作。
    3、主任(副主任)医师查房制
    每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前,主治医师应督促经管医师作好有关准备,查房时经管医师简要报告病情后,作必要的补充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题,可在病人面前质询、答疑问题,可当场质询或答疑,对下级医师严格要求。
    主任(副主任)医师查房内容包括:
    1)审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。
    2)解决疑难病例诊疗问题。
    3)决定重大手术及特殊检查治疗。
    4)进行必要的教学工作。
    5)审查和决定会诊、讨论病例。
    4、科主任查房
    1)目的、意义:科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式,科主任通过查房解决业务技术疑难问题,及时发现、纠正质量偏差,检查各项管理制度落实情况??己丝颇谝交と嗽钡恼锪萍际跛?,进行临床教学。因此,科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。
    2)要求:
    ①科主任查房由科主任组织进行,参加人员由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员,如科室规模较大,科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。
    ②科主任每周至少查房一次。
    ③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例问题,并提前一天向科主任报告。
    ④科室应建立专用科主任查房记录本,详细记录科主任查房情况。
    ⑤科主任查房应对查房结果进行小结和评讲。
    3)查房内容:
    ①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。
    ②解决疑难复杂的病例的诊疗问题,决定重大手术及特殊治疗。
    ③解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。
    ④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况,并予考核讲评。
    ⑤发现和纠正质量偏差,分析质量偏差因素,采取相应的质量控制措施。
    ⑥认真听取医护人员意见,协调相关人员工作。
    ⑦注意抓典型病例分析,进行临床教学,提高科内医护人员技术水平。
     
    手术安全核查制度
    一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
    二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
    三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
    四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
    五、实施手术安全核查的内容及流程。
    (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
    (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
    (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
    (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
    六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
    七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
    八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
    九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

    赣州市第五人民医院手术安全核查表
     
    科 别:
     
    患者姓名:
     
    性别:
     
    年龄:
     
    病案号:
     
    麻醉方式:
     
    手术方式:
     
    术 者:
     
     
    手术日期:
     
     
    麻醉实施前
    手术开始前
    患者离开手术室前
    患者姓名、性别、年龄正确: 
    是 □ 否 □
    手术方式确认: 是 □ 否 □
    手术部位与标识正确:
    是 □ 否 □
    手术知情同意:是 □ 否 □
    麻醉知情同意:是 □ 否 □
    麻醉方式确认: 是 □ 否 □
    麻醉设备安全检查完成:  
    是 □ 否 □
    皮肤是否完整: 是 □ 否 □
    术野皮肤准备正确:  
    是 □ 否 □
    静脉通道建立完成:  
    是 □ 否 □
    患者是否有过敏史:  
    是 □ 否 □
    抗菌药物皮试结果:
    有 □ 无 □
    术前备血:     有 □ 无 □
    假体□/体内植入物□/影像学资料□
     
     
     
    其他:                 
    患者姓名、性别、年龄正确:     是 □ 否 □
    手术方式确认:是 □ 否 □
    手术部位与标识确认: 
    是 □ 否 □
     
    手术、麻醉风险预警:
    手术医师陈述:
    预计手术时间 □
    预计失血量 □
    手术关注点 □
    其它 □
    麻醉医师陈述:
    麻醉关注点 □
    其它 □
    手术护士陈述:
    物品灭菌合格 □
    仪器设备 □ 
    术前术中特殊用药情况 □
    其它 □
    是否需要相关影像资料:          否□
     
     
     
    其他:                 
    患者姓名、性别、年龄正确:     是 □ 否 □
    实际手术方式确认:             是 □ 否 □
    手术用药、输血的核查
    是 □ 否 □
    手术用物清点正确:             是 □ 否 □
    手术标本确认:           是 □ 否 □
    皮肤是否完整:             是 □ 否 □
    各种管路:
    中心静脉通路 □
    动脉通路 □
    气管插管 □
    伤口引流 □
    胃管 □
    尿管 □ 
    其他        
    患者去向:
    恢复室 □ 
    病房 □
    ICU 病房 □
    急诊 □ 
    离院 □
    其他:                 
     
    手术医师签名:                        麻醉医师签名:                  
     
    手术室护士签名:                
     
    医疗安全预警制度
    一、总则
    (一)目的
    为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求,结合本院实际,特制定本制度。
    (二)医疗安全预警范围
        全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。
    (三)原则
    医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。
    (四)要求
    医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。
    二、医疗安全预警分级
    根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。
    (一)一级医疗安全预警项目
    一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。
    1、医疗文书
    1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
    2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。
        (3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。
    4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院记录。
        (5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。
        (6)手术未进行术前讨论。
    7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。
    8)造成病历等资料损坏或丢失。
    9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。
    10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。
    11)其它:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。
    2、纪律
    1)工作人员擅自离岗。
    2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。
    3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。
    4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。
    5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
    6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
    7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。
    8)不负责任地解释其它医务人员的工作,造成患者或家属误解。
    9)违反医疗保险的有关规定。
    10)出现医德医风问题。
    3、诊疗规范
    1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。
    2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。
    3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。
    4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。
    5)门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。
    6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。
    7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。
    8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
    9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。
    10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。
    11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。
    12)择期手术未在术前上报医务科。
    13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。
    14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术2日内无上级医师查房记录。
    15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。
    16)因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。
    17)供应过期灭菌器械或不合格材料。
    18)护士未正确执行医嘱。
    19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。
    20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。
    21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。
    22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。
    23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
    4、医疗保障
    1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。
    2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。
    3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。
    4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。
    5)血、尿、粪等检查标本遗失。
    6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。
    7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
    8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
    9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。
    10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。
    11)营养餐有异物。
    12)造成患者投诉的医疗收费错误。
    13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。
    (二)二级医疗安全预警项目
    1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。
     2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。
    3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。
    4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。
        5、一年内被两次一级医疗安全预警。
    6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。
    7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。
    (三)三级医疗安全预警项目
    1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。
    2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。
        3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。
        4、一年内两次被二级医疗安全预警。
    5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。
    三、医疗安全预警程序
    ()立案
    1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。
    2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,办公室、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉,经核实确有医疗安全预警项目之一的,于接到投诉后24小时内立案,调阅病历,下达医疗纠纷投诉通知单。
    ()处置
    1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。
    2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
    3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
    4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。
    5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受“预警”谈话,根据谈话后本人的表现,10个工作日内给予处罚。
        6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。
    7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。
    ()监督实施
    职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。
    四、处罚
    (一)处罚原则
    1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。
    2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。
    3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。
    (二)处罚类别(见下表)
    处罚
    人员
    一级预警
    二级预警
    三级预警
    直接
    责任人
    1、扣发奖金  100  元。
    2、书面检讨。
    1、扣发奖金 200 元。
    2、全院通报。
    3、负担一定比例赔偿金。
    4、取消当年晋升资格。
    1、扣发当月奖金。
    2、全院通报。
    3、负担一定比例赔偿金。
    4、视情况处以记过、辞退。
    间接
    责任人
    1、扣发奖金  50  元。
    2、书面检讨。
    1、扣发奖金 100 元。
    2、书面检讨。
    1、负担一定比例赔偿金。
    2、取消当年晋升资格。
    五、医疗安全预警制度的相关措施
    (一)认真落实《医患沟通制度》
    1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况,预计医疗费用等告知病人,并记入病程记录。
        2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。
    (二)认真落实高风险环节签字制度
    1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。
    2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做但要有病人或家属(监护人)签字,以避免医疗纠纷;
    3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。
    4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
    (三)敏感时段查房制度
    1、落实节假日主任查房制度
    节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。
    2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。
    (四)绿色安全生命通道
    1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。
    2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。
    (五)法律援助与医患沟通
    1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。
    2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。
    3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。
    4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。
    5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。
     
    术前讨论制度
    为了确保医疗质量和保证医疗安全,病人住院期间在施行手术前《手术分级管理制度》中规定的甲类和特殊手术均应进行术前讨论(急诊手术除外),乙类手术和其它手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。
    一、术前应认真进行讨论和周密准备,每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时,必须事先做好准备,主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备)。讨论时由科主任或科主任委托的主持人(副主任医师以上)主持,主管医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由主管主治医师补充。
    二、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案,预计术中和术后可能出现的意外及其并发症,订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。
    三、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。
    四、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入《科室医疗活动记录簿》,整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页,并标明“术前讨论记录”,由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。
    五、术前讨论记录内容包括:讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务(职称)。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要,重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。
    术前总结按《病历书写规范》的规定执行。
     
    处方制度
    1、处方权限规定
    1)取得职业医师资格,注册在本院执业的医师处方权和具有执业医师资格的进修医师处方权,由科主任提出意见,经医务科审查,报业务院长批准,医务科办理发放处方权手续,并将字样留于药剂科及医务科。
    2)执业助理医师、实习医师必须在带教医师指导下开具处方,其处方由带教医师审签后才能生效。
    3)麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时,值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂,用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
    (4)处方必须由医师本人书写,严禁先签好空白处方由他人临时填写药品、数量等。任何人不得模仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
    (5)药剂师有权监督医师合理用药,对不合格的处方、大处方、滥用药品,药房有权拒绝发药。
    2、处方书写规定
    1)处方原则上用中文(必要时可用英文),以蓝黑墨水或黑色墨水书写。要求字迹清晰,项目书写完全,药品、剂型、剂量、单位、用法书写正确,不得涂改,如有修改时,医师应在处方修改处签全名并注明修改时间。处方一律按实足“岁”或“月”填写。
    2)药品名称、剂量单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者,可参照其他有关资料,写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要,剂量超过药典规定时,医师须在剂量旁重加签字,方可调配。
    3)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。
    4)西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品于普通药,内服药与外用药不得开用一张处方。
    5)每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
    6)急诊处方应在处方右上方注明“急”字,药房应立即给予配发。
    7)处方当日有效。特殊情况下需要延长有效期的,由开具处方的医生注明有效期,但有效期不得超过3天。
    3、处方限量规定
    处方用量一般不得超过3天,对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由,对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量,应当严格执行国家有关规定。
    4、处方保管规定
    1)每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订,并加封面,集中妥善保存。
    2)普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年,麻醉药品处方保存3年。
    5、处方检查规定
    每月由门诊部、药剂科组织相关人员对全院的处方书写及合理用药进行检查,对不合格处方和大处方进行全院通报,并与当月的工资挂钩,对一个月内反复出现大处方者视情节给予停止处方权一季度的处罚。
     
    医嘱制度
    1、医嘱应由具有医院认可的有处方权的医师下达方为有效,无处方权的进修医师和实习医师不得开写医嘱。
    2、医师未下达医嘱时,护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况,医师不在时,护师可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,补开医嘱。
    3、医师下达的医嘱,护士不得更改,但护士有全检查下达的医嘱是否规范、可疑并提请医师注意纠正。
    4、长期医嘱的下达,终止、更改由主治医师以上医师决定,经治住院医师有权决定临时医嘱,并根据上级医师的决定下达长期医嘱。医嘱的更改一般由本诊疗小组内上级医师或科主任更改。
    5、不允许无处方权的进修医师、实习医师代开医嘱、代签名。
    6、每天上午查房的医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明、内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。医嘱开写、执行和取消必须签全名并注明时间。
    7、医嘱一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签全名。
    8、医师写医嘱后,要复查一遍?;な慷钥梢梢街?,必须查清后方能执行。医师对开出的临时医嘱应向护士交代清楚。
    9、除抢救或手术外,不得下达口头医嘱;抢救或手术中下达的口头医嘱,护士需复述一遍,另一人核对药物后由护士执行,事后医师要及时补记医嘱。
    10、严禁不看病人开医嘱的草率作风。
    11、转抄和整理医嘱必须准确,需经另一人查对后方可执行。
    12、手术后或分娩后,应停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄在医嘱记录单和各项执行单。
     
    会诊制度
    会诊是发挥有关专业人员的集体智慧,更恰当地解决疑难病例的诊疗,提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节?;嵴镆彩歉骺剖抑浠蚋饕皆褐湫鞯闹匾问?。
    一、在病人诊疗过程中,以下情况应及时提出会诊,以保障医疗质量和医疗安全。
    1、住院病人住院时间超过7天,经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。
    2、病人虽已确诊,但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。
    3、病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。
    4、病人病情复杂,同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。
    5、手术时出现需要其它专业的医师配合者。
    6、门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。
    7、病人或家属提出较强烈的要求者。
    8、因其他特殊情况,病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。
    二、各级医师应严格掌握各类会诊的指征,不应滥用会诊,以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。
    三、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门(急)诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊。各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。
    1、科内会诊:由主管医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
    2、科间会诊:由主管病人治疗组的主治医师提出,主任(副主任)医师同意,填写会诊通知单和会诊申请书。如因本科诊疗设备的限制,在病人病情允许的情况下,可带病人到相应专科检查(如须携带病历的,科室派员携病历一同前往)。
    3、门(急)诊会诊:由首诊医师提出,电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门(急)诊病历及初步诊断意见。
    4、手术会诊:是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出,电话通知相应专业的医师,应邀者得通知后应立即到场(如因事不能到场应说明原因,并提出代替人)。
    5、院内多科会诊:是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求,并将会诊通知书送医务科,医务科确定参加会诊的科室(部门)人员,并通知有关人员在指定的时间参加会诊?;嵴锷昵胧榉旁诓∪俗≡翰±淖钋懊姹冈??;嵴锏闹鞒秩烁莶∪说木咛迩榭?、会诊的参加人员等,可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。
    6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由专业主任提出,经医务科同意,并由医务科负责把较详细的会诊申请书传至相应医院的医务科。若病情危急,可直接电话邀请被邀请人,并明确会诊时间,再由医务科通知对方医院医务科?;嵴镉缮昵肟频淖ㄒ抵魅沃鞒?。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。
    四、会诊根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。
    1、普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。
    2、紧急会诊须在确定会诊后30分钟内执行。需要紧急会诊时,上述第三条所规定的组织程序均可简化,责任医师(主管医师、值班医师或首诊医师)应用电话通知被邀请人,之后邀请人应补发会诊通知单给被邀请会诊医师。
    3、属于抢救病人生命的紧急会诊,被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。
    五、会诊邀请科室必须做好以下各项工作:
    1、责任医师要认真、清楚的填写会诊通知单的每项内容,尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。
    2、责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容:包括病者姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限,由申会诊邀请人审阅后亲笔签名。
    3、会诊时,病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时,其上级医师必须指定与专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时,本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。
    4、责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录,并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。
    5、院内多学科会诊的主持人要在会诊结束前进行小结,明确会诊意见,并组织实施。
    六、会诊被邀请人必须做好的工作:
    1、未指名的普通会诊,由本院主治医师以上医师负责。
    2、指名的普通会诊,原则上由指定的被邀请人负责,如被邀请不能执行,应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。
    3、紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。
    4、普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊者被邀请人须在20分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊,被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。
    5、应邀会诊医师在会诊时须对诊疗行为的医疗质量负责,并认真书写会诊意见书。如会诊医师的技术能力难以独立解决病人的诊疗问题,会诊医师应及时向上级医师报告,请上级医师参与会诊工作。
     
    危重病人抢救制度
    1、危重病人的抢救工作,一般由科主任,正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作??浦魅位蛘ǜ保┲魅我绞Σ辉谑?,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人,应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
    2、对危重病人严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃,认真,细致,准确,各种记录及时全面。对其他专业的病种,有主治科负责邀请有关科参加抢救。
    3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从组织主持抢救工作医师的医嘱。但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。
    4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作医师的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍,并与医师核对药品后执行。防止发生差错事故。
    5、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交代,所用药品的空安经二人核对方可离去。各种抢救药品,器械用后应及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用。
    6、需跨科抢救的危重病人,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并制定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
    7、有关抢救科医师要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
    8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形??梢傻纳瞬≡?,除应积极进行抢救工作外,同时应向医务科、保卫科汇报,再报院领导,必要时同时报告公安部门。
    9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但必须做好抢救的后勤工作。
    10、抢救工作期间,药房,检验,放射或其他特检科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,要给予充分的支持和保证。
     
    死亡病例讨论制度
    1、凡死亡病例,应在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。
    2、死亡病例讨论由科、专业主任(或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师)主持,医护和有关人员参加,对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时,死亡病例讨论须请医务科派人参加。
    3、讨论记录由主管医师书写,在病程记录中另立专页,并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。
    4、在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题,分析各种影响因素,以便于总结经验、吸取教训、及时改进,从而提高医疗质量,保证医疗安全。
     
    疑难、重危病例讨论制度
    疑难病例:入院7天诊断不明;住院期间实验室检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗不好。
    重危病例:病情发生变化
    1、由副主任以上医师主持,病区医师均应参加。
    2、讨论前,负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应详细分析病情,提出讨论目的及观点;副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制定诊疗措施。
    3、讨论情况分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需签名认可。
     
    晨会制度
    晨会又称每天工作例会,是进行交接班(晚班向白班交班)、布置当天工作、协调科内相关人员的制度。
    1、晨会的准备与组织
    (1)晨会由科主任或护士长主持,全体医护人员参加,每天上午上班后准时召开,每周一次工作小结,传达晨会时间不超过30分钟,要有详细记录。
    (2)晨会前,科主任或护士长应事先查阅夜间值班人员交班记录,向夜间值班人员了解有关病人情况和其他工作情况,做到心中有数。
    (3)夜间值班医护人员晨会前必须完成交接班记录的书写,做到闺房、重点突出、简明扼要。
    2、晨会内容
    (1)进行交接班,夜间值班人员应简明扼要,报告病人出入院情况和重危、手术、特殊诊治前后的病人病情变化。
    (2)听取有关医务人员的情况反映,能及时协调处理的及时处理。
    (3)布置当日工作。
    (4)传达上级指示和院干部大会、片会、支部会议等会议的精神。
    (5)传达有关职能部门的通知等。
     
    值班、交接班制度
    1、认真做好交接班工作,及时填写交接班记录,接班者未到时,交班者不得离岗。
    2、每天集体交接班,全体在班医护人员必须参加(也可分医师和护士两组分别进行集体交接班)。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班,报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后,特殊检查治疗等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人,必须进行床边交班,(包括当天补液情况)。接班者如有疑问,应立即提出,交接清楚,以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题,原则上应由接班者负责??浦魅位蚧な砍た稍诨嵘隙钥剖夜ぷ鹘胁贾没虬才?。
    3、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械,贵重仪器等亦应当面查验交清、登记。
    4、在集体交班时间外的交接班中,除一般情况外,对危重病人,当天手术病人及临产病人应作床头交班,对危重病人应作书面记录交接班,交接双方均应签名,以示负责。值班者接班后应巡视病区病人,尤应详细观察危重病人,值班时间内经常深入病区,巡视危重病人,密切注意病情变化,及时做出相应处理。
    5、各科二线值班医师,接班后应巡视检查各病区危重病人。病区一线值班医师应向二线值班汇报情况。
     
    病房报告制度
    1、新入院病人经住院医师检诊后,24小时内应逐级向上级医师报告病情,提出初步诊疗意见;主治医师接报告后应及时核诊,遇疑难情况向主任医师或科主任报告,由主任医师审定。新转入急危重症病人、疑难病人、医源性损伤病人、出现并发症病人、特殊关系病人、存在潜在纠纷病人等应及时报告科主任,必要时向医务科报告。
    2、值班护士、经管住院医师应随时观察病区住院病人的病情变化,重视病人主动反映的病情,发现病情变化及时向上级医师逐级报告。
    3、凡下达重、病危通知的病人,均应填写病重、病危通知单一式二份,一份送达病人家属,一份存入病历;凡病人死亡应及时填写死亡医学通知书。
    4、发现传染病、医院感染病例,在积极采取措施的同时,应及时报告医院感染办采取相应措施。
    5、遇重大抢救应及时报告医务科或院总值班或主管院领导,以期协调组织抢救工作。
    6、遇突发公共卫生事件应及时报告医务科及分管院领导,以组织协调处理。
    7、遇“三无”患者需行论据治疗时,及时报告科主任,并向医务科或总值班报告。
    8、各科室均应建立差错事故登记制度,对发生的医疗问题应及时讨论、总结经验,并及时报告医务科。
    医疗查对制度
    为提高医疗、技术工作质量,确保病人安全,防止医疗事故、差错的发生,特制订本制度。
    1、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄,并填写完整,字迹端正。
    2、医师在进行各种检查或治疗操作前,应核对病人姓名、性别、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。
    3、每天查房后应核对医嘱一遍,核对时要复述,核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次,以便及时发现问题,及时纠正。
    医护人员在整理、抄录和执行医嘱时,必须认真、仔细、准确、及时,反对盲目执行医嘱,发现有不合理、错误或疑问时,应暂时停止,并及时向有光医师提出,待得到解决时在执行。
    护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。
    4、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。调剂时须做到“四查十对”:即查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。发药时应查对所发之药品用法、数量是否与处方相符;查对病人姓名、查对瓶签及药袋用法书写有无错误,经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名,讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时,必须有人复核,制核双方必须签字。中药配方及煎药,配方后和煎药前必须有专人复核。
    5、采取检验样本时,要查对病人姓名、床号和检验目的;送检标本应新鲜,收集方法和安放容器应正确,标本容器上应有标记,检验单应逐项填写。经查对如不合规定,标记和检验单字迹不清或可疑时,检验员可退回重办。检验人员在检验前,应查对检验单、标本及病人姓名、床号,检验时要严格遵守操作规程,实验做完后应查对检验程序及核对结果,检验报告必须两人签字审核后发出。检验科应指定专人经?;蚨ㄊ奔觳槭约恋淖既沸?。
    6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合实验、血液保存、血液分发等,均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时,必须核对病人姓名、性别、床号,领血前必须仔细填写领血单。发血时,输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血后反应卡,交叉配合实验结果,血袋号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前,应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉试验单、血袋号、并经第二人复查无误后方可输入。输血中药注意观察病人的变化。
    7、手术室赴病区接病人时,必须根据手术通知单,核对病人姓名、床号、住院号,并查对是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号(在门诊小手术时)、手术名称、手术部位及麻醉方式等,凡手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应于缝合前再次点清,完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前,必须检查物品的有效期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度,标签有无脱落,若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限、剧药物时,应仔细核对,并经第二人复查后方可使用。使用电灼前,手术医师应负责通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。各种注射完毕后,讲安留下,以备考察,待手术完毕后方可丢失。
    8、放射、病理、心(脑、?。┑缤?、同位素、理疗、超声波、肺(心)功能、内窥镜、激光等部门在接受的标本检查单、治疗单时,要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。
    9、放射线透视时如有疑问,应及时请上级医师核对;X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出,造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。
    10、病理制片时,病理标本、切取组织块、蜡块、玻璃片均要标明病理号,制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别;填写报告时,要认真仔细。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
    11、理疗治疗需要核对临床要求,确定种类及剂量;高频治疗时,检查病人有无金属物。针灸治疗前,应检查针的质量和数量,取针时应查对针数和有无断针。
    12、供应室在对器械、敷料包装时,应查对品名、数量、质量;对灭菌消毒药定期检查所用的压力、时间是否按规定执行,并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况?;鹁槎耘ǘ?、浸泡时间;发送时要查对名称、消毒日期(消毒有效期为二周)及件数;收取或调换时要查对数量及有无破损等。
    13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室,应根据上述要求精神,制定本科室工作的核对制度。
    14、粘贴各种化验单及医技科的报告单时,要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等、严防贴错。
     
    医师值班制度
    1、正常办公时间及节假日均须设有医师值班。原则上由住院医师担任一线值班,主治医师或总住院医师担任二线值班,副主任医师担任第三线值班。根据科室的大小和床位的多少,设一、二、三线值班医师值班。少数因特殊情况(如人员结构)可安排主治医师或低年资副主任医师值一线班,高年资副主任医师和科主任值二线班,不设三线班,每周五下午需将下周科室医师排班表交医务科。
    2、值班医师应按时到岗,接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必须坚守工作岗位,履行职责,认真负责地做好各项医疗工作和病员临床情况的处理,遇有疑难问题时应请示上级医师处理。
    3、值班医师要经常巡视病人,对病人的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等病人的病情,及时予以处理,写好病程记录,做好值班时间内急诊入院病人的处理,并完成首次病程记录。
    4、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者,应将去向告知值班护士,并在黑板上注明去向,当护理人员请叫时应立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫,应立即起来,诊视病人进行处理,严禁不诊视病人在床上开口头医嘱。值班医师禁止外出,杜绝脱岗现象。
    5、次日晨,值班医师应将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,对危重病员情况及尚需处理的工作向经治医师交班。并扼要记录值班记录。
    6、值班医师在第二天下班前,必须在规定查房时间内对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理,办好交接班手续后方可下班。
    7、各科班次排定,原则上按24小时值班制,少数特殊情况可自行安排班次,但需保证24小时均有专人值班。班次排定原则上不换班,因特殊情况换班者需由科主任同意,并有记录。
    医患沟通制度
    为进一步加强医患、护患之间的了解与沟通,保证患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益,确保医疗安全,化解医患矛盾,从更深层次上稳步提升医疗质量,特制定我院医患沟通制度:
    一、沟通的基本要求
    1、接诊护士主动向病人(或家属)介绍经治医生,责任护士,住院须知,病人守则。
    2、病员入院72小时内,经主治医师、护士必须与患者(或家属)进行一次全面沟通交流,介绍患者的疾病诊断情况,主要治疗措施,重要检查项目目的和结果,手术方案、风险、并发症和防范措施,医疗费用,病情大体预后(转归)疗效等,解答患者及家属的疑问。交流过程应注意?;て湟饺?。
    3、住院期间护士应主动热情介绍用药的作用和不良反应,根据各科各病种健康宣教贯穿在整个护理过程中。
    4、每月召开一次公休会,及时了解和听取患者的建议和意见,回答病人询问,满足其知情权,要有专用记录本,记录时间、参加人员、内容、签名。
    5、交流(沟通)内容要有文字记录,让患方签字认可。
    6、对普通疾病患者,经治医师查房时要详细告知,使之理解、支持和配合,对疑难、危重者,由诊治组组长或科主任(或副主任医师以上)与患者或家属沟通,充分履行告知义务。
    二、沟通的时间
    1、院前沟通:门诊医师在接诊患者时;
    2、入院时沟通:住院接诊医师,在完成入院记录时;
    3、入院3天内沟通:经治医师和责任护士进行正式沟通;
    4、住院期间:病情变化时、手术前、麻醉前、术中改变术式、有创检查或检查、变更治疗方案、使用贵重药品或自费检查项目、发生欠费时、危重患者疾病转归、输血前、使用医保目录以外的诊疗项目或药品前等的沟通。
    5、出院时沟通:说明住院期间的诊疗情况、出院医嘱、出院后应注意事项以及是否定期随诊等内容。
    三、沟通的内容
    1、诊疗方案的沟通
    2、诊疗过程的沟通
    3、综合评估
    四、沟通方式和地点
    患者住院期间,责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
    1、床旁沟通
    2、分级沟通
    3、集中沟通
    五、沟通的方法
    1、预防性沟通
    2、交换沟通
    3、书面沟通
    4、集体沟通
    5、统一沟通
    6、讲解沟通
     
    手术审批制度
    1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备,手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等。
    2、急诊病人需手术治疗者,一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术,并决定手术方案;如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。
    3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后,由主管医师决定。
    4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊),由科主任决定,申请单科主任签字后,报医务科审批,同意后方可进行手术。
    5、采用新技术开展的手术,必须组织讨论后制定出详细手术方案,充分估计手术中可能发生的情况,并拟定出具体的抢救措施,经科主任同意后,提前二周报医务科审批,医务科组织专家论证通过后,经分管院长审批同意,向卫生行政部门申请准入或备案后,方可实施治疗。
    6、对一次住院同种疾病再次手术病人,须事先申报医务科备案。
     
    疾病证明书管理制度
    1、医师在作病假处理时,必须本着实事求是的态度,根究患者疾病的实际情况,合理给假;
    2、只限于开本科室病假,不得跨科;
    3、医师在病例上开除病休医嘱,填写疾病证明书,并签名,以备考察;
    4、医师在疾病证明书上开具的病休截止日指患者从就诊之日或就诊次日开始,不得跨日、倒开或不开;
    5、门诊根据病情一般给假1-3天,需要继续病休的,须经门诊复诊后给假;
    6、验伤者一般不处理病假,凡属交通事故或经公安部门指定我院处理者,可根据病情在验伤单上提出病休建议,但不开具疾病证书。
     
    出院病人回访制度
    为进一步加强医院行风建设,加强医患沟通,构建和谐医患关系,主动适应医疗市场新要求,创新医疗服务理念,变革医院服务模式,全面提升服务质量,延伸医院服务领域,提高病人满意度,特制定我院院科二级出院病人回访制度。
    一、 意义
    建立出院病人回访制度,一是让病人感受到医院和医护人员的关爱,有利于改善医患关系;二是向出院病人提供健康教育指导,有利于患者的康复,减轻患者经济负担;三是有利于医护人员对疾病的发展及愈后的认识,提高医护人员的专业技术水平;四是通过回访病人及其家属提出的意见和建议,有利于纠正医疗服务中的不正之风,提高医疗服务质量和社会对医院的满意度,以进一步提升我院医疗服务水平。
    二、实行院科二级“双回访”制度
    1、医院成立回访中心,由发展服务部负责全院出院病人的回访,同时负责对临床各科室的回访情况进行监督和检查。
    2、临床各科室负责对本病区出院病人的回访。
    三、回访对象
    所有出院病人,重点是慢性病病人(包括结核、尘肺、肝病、手术后、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等需长期治疗的慢病病人)。
    四、回访方式
    以电话回访为主,短息、信函、上门走访等形式为辅。
    五、回访内容
    1、发展服务部主要回访医疗服务满意度调查、征求病人对住院期间医疗服务的意见和建议,提供健康常识,进行健康教育。
    2、临床各科室实行科主任管理,经治医生负责的服务模式,经治医师负责对自己所治疗病人进行回访?;胤媚谌莅ǎ貉什∪顺鲈汉蟮目蹈辞榭?、进行健康指导、指导病人康复锻炼、生活起居、饮食规律、用药指导、自我保健,听取病人及家属对医院和医务人员的意见和建议,提醒病人按时复诊。
    六、回访时间
    1、病人出院后5天内由发展服务部进行首次回访。
    2、临床各科室在病人出院后15天内由经治医师完成回访,首次回访一个月后进行第二次回访,第二次回访后按每季度一次再进行回访,直到病人痊愈。病人痊愈后发展服务部和临床科室根据病人情况每半年或一年在节假日时进行短息问候回访。
    3、临床各科室应根据本科室病人特点制定出适合本科室各种病人的回访制度并报发展服务部备案。如需进行集中上门回访,由各科室向发展服务部提交回访计划,医务科和发展服务部进行统一安排。
    七、相关要求
    1、临床各科室必须将每日出院病人信息全部录入回访系统,尽量保证病人的电话号码、家庭住址等信息正确,如有更改,应及时在回访系统中给予修改。如有漏登,每例扣发绩效50元。
    2、临床各科室须建立电子回访档案并认真登记每次回访情况。病区对每位出院病人进行回访,回访成功率必须大于或等于80%,每下降10%扣除科室绩效500元。
    3、发展服务部根据各病区的回访档案,每月一次对出院病人进行满意度调查及科室回访督查,统计科室回访率。
    4、各科室必须每月一次对回访反映问题、提出的意见和建议进行整理和反馈到发展服务部,由发展服务部整理后上报院领导。医院将对回访反映医务人员违纪违规问题要进行严肃认真查处,对提出的意见和建议进行认真整改,对好人好事进行通报表扬或表彰奖励。 
    5、回访时用普通话、语气优雅、谈吐清晰、语速适中、礼貌用语、态度温和,耐心解答患者提出的问题,并对紧张患者心理压力给予疏导。
    6、各科室可以根据医院回访制度要求,进一步完善、细化和制定出更适合本科室的回访制度。
     
    医疗差错、事故登记报告处理制度
    1、医务科、护理部及各临床科室、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果,务必做到准确,及时组织讨论,总结经验教训,分清责任。
    2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的时间,当事人应立即向本科室负责人报告??剖腋涸鹑思笆毕蛞轿窨苹蚧だ聿勘ǜ?。发生严重差错或医疗事故后,应立即组织抢救,并报告医务科和院领导。对重大事故,妥善做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
    3、差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理。
    4、差错、事故发生后,医务科护理部及其他有关职能部门,要认真调查事故的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快作出准确的科学结论,由医院依照有关规定进行处理。
    5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中,应有专人保管有关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。
    6、为查明事故和医疗纠纷原因,必要时要向死者家属及时提出尸检要求,要有书面要求及家属的答复意见。如拒绝和拖延尸检尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性,应在患者死亡后48小时内进行尸检。
    7、情况检查清楚后,由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守?;ば砸搅拼胧?。
    8、各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效防止和避免重大差错事故的发生。
     
    医疗事故防范与处理预案
    一、医疗事故防范预案
    为?;ひ交妓胶戏ɡ?,维护医疗秩序,保障医疗安全,有效防止医疗事故的发生,制定本防范预案。
    组织机构:
    成立领导小组,下设办公室,由医务科、质控科、护理部、门诊部承担具体工作。具体人员名单见相应文件。
    防范措施:
    1、坚持“预防为主”的原则,建立健全防范医疗事故的各级组织机构。将防范医疗事故纳入医院目标管理,常抓不懈,使之成为广大医务人员的自觉行为。
    2、医务人员在医疗活动中,要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗规范,恪守职业道德,提高安全知识,规范医疗行为,依法依规行医。
    3、党、团组织应加强对全院医务人员的法律及职业道德教育,建立职业道德考评标准和制度;科教科应加强医务人员的医学继续教育和培训工作,定期举办“三基”训练,不断提高医务人员的技术水平,减少诊疗工作中的失误;医务科、质控科、护理部、门诊应加强医疗质量日常监督管理,定期组织医疗安全教育培训,建立考评评估制度,加强对医疗质量考核、评估、反馈、指导工作。
    4、切实改善医疗服务,增强责任感,在医疗活动中充分尊重患者的知情权利,规范履行告知义务,加强医患之间的交流,努力提高满意度,建立良好的医患关系。
    5、严格执行新技术新项目的准入管理制度,尽可能降低风险,防范事故发生。
    6、严格执行《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《江西省〈病历书写基本规范(试行)〉实施细则》及医院的有关规定,保证医疗文书书写及时、完整、客观、真实、准确。规范病历管理,确保医疗文书的安全。
    7、职能部门及临床科室应热情耐心地接受患者投诉,尽可能提供咨询解释服务,及时化解医患矛盾,避免医患冲突。
    8、加强质量管理和医疗服务监督,,注重工作流程过程中的质量控制,尤其要把工作重心立足于:
    1)重点制度落实:建立健全医院行之有效的规章制度,严格执行首诊负责制、三级医师查制度、术前讨论制度、交接班制度、会诊制度及疑难、危重、死亡病例讨论制度和三查七对制度等。
    2)重点人群管理:新分配、新调入的医务人员、住院医师、进修人员要进行岗前培训,重点考核;实行带教老师负责制。定期对其进行病历质量、处方质量的检查,不断提高基本素质和基本技能。
    3)重点人群管理:急诊科、妇产科、儿科、ICU室、手术室、麻醉科和药剂科等科室作为重点监控部门,应开展技术培训,做好质量分析和安全教育。
    4)重点病人关注:把好疑难、危重、手术、急诊、抢救病人诊治过程中的环节质量关,加强科间协作,坚持各项制度、常规、标准的落实,及时记录病历,抢救措施合理,估计预后充分。
    5)重点时间监控:节假日、夜间、工作特忙特闲时,要高度警惕,实行医院总值班制和职能管理部门巡视制,设立二线班,提高应对各种紧急情况的能力。
    6)重点事件的总结:对既往发生的医疗事故争议、科室差错事故,要总结经验,吸取教训,分析发生原因,提出改进措施,加强管理,举一反三,警示大家,努力为广大患者提供高效、安全、和谐、满意的医疗服务。
    二、医疗事故处理预案
    为了使医疗事故争议的处理遵循公平、公正的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。依照《医疗事故处理条例》的有关规定,特制定本预案。
    组织机构:
    成立领导小组,医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。具体人员名单见相应文件。
    处理措施:
    1、建立医疗事故报告制度
    1)医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为,应立即向所在科室负责人报告。
    2)当事人尽可能现场回避,以防事态扩大??剖腋涸鹑擞α⒓粗鞫肱沤?,尽可能将事态初步调解于事发所在科室,事后即报医务科备案。
    3)科室未能调解的医疗事故争议以及医疗事故,科室负责人应及时向分管副院长及医务科报告,同时采取积极有效措施,防止损害后果扩大,减少患者损失。
    4)医务科、护理部接到报告后,应立即组织人员对事件进行调查核实,得出初步结论,向院领导报告,并向患者通报、解释。
    5)发生患者死亡或可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失,医务科应在12小时内向市卫生局报告。
    6)对有可能导致医患矛盾激化、危及医患安全、扰乱医院工作秩序的重大事件,医务科、保卫科在妥善处理的同时,立即向市卫生局报告,对可能引发恶性事件的,还应及时向公安机关报告。
    2、医疗事故处理措施
    1)发生或发现医疗过失行为,必须由科室负责人亲自组织处理,不得随意推诿,同时立即采取有效措施,避免或减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大,做好安抚和沟通工作。
    2)发生医疗事故争议时,医院各级各类人员不得激化矛盾,杜绝对患方有过激言行,同时立即启动医疗事故报告制度,以确保医院正常工作秩序。
    3)医务科应加强与患者及其家属的沟通并作好有关记录,及时调查、核实情况,审查有关病历资料,注意收集有关临床证据,按规定进行病历复印和封存,并向院领导报告处理的初步结果。
    4)发生医疗事故争议时,医患双方应共同对涉及的病历、实物等按《条例》的规定进行封存及启封或送检验。
    5)若患者死亡,医患双方当事人不能确定死亡原因或对死亡原因有异议,科室负责人应在患者死亡24小时内提出尸检要求,动员家属接受尸检,并负责联系和办理相关手续。
    6)医疗事故争议发生后,事发科室应在医务科的指导下,立即组织技术人员进行分析讨论,将事故争议发生的原因、技术分析的内容及初步处理的意见以书面材料的形式报送医务科,并及时地向患者(或家属)耐心地作出技术解释和其它相关解释,以期医患之间相互理解,达成共识。
    7)若患者(或家属)对医院就事故争议所作的解释及其它工作仍有疑义,则按医院关于医疗纠纷(事故争议)处理的有关规定,启动事故争议处理程序,以期通过协商调解、技术鉴定和民事诉讼等形式,妥善解决事故争议。
    8)患者及家属借医疗事故争议寻衅滋事,扰乱医院正常工作秩序时,医务人员应及时报告保卫科,保卫科必须及时介入处理,负责维护医院正常秩序,确保医务人员的安全,积极配合做好患者及其家属的解释及疏导工作,如出现患方暴力倾向时,保安人员应迅速维持秩序,并立即报公安部门处理。
    9)医院办公室负责各项接待联系工作。
    10)医疗事故争议处理后,医务科必须组织专项调查,分析原因,提出改进措施,防止类似事件再次发生。
     
    非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施
    一、病人自我人身伤害的防范措施
    1、医务人员接诊病人时,应对其进行心理社会评估,发现有心理问题时,立即正面引导,并与家属联系,以取得配合,同时报告科室负责人和相关人员。
    2、有心理问题的住院病人应安置在远离危险地段的病房,加强巡视,关心安抚病人,及时发现病人的心理障碍,有针对性进行心理疏导,必要时请精神科医生会诊。
    3、对有精神症状的患者,应安置在单人病房,病房你不得有锐器等危险物品,24小时专人陪护,防止自杀或伤及他人。
    4、发现有自杀倾向的患者,实行24小时监护,加强心理治疗,必要时转至专科医院。
    5、有心理问题的病人,医务人员将病人心理动态作为交接班内容之一,记录病人行为和采取的措施。
    二、住院病人擅自离院的防范措施
    1、病人入院时,医务人员应交待住院须知,强调不允许擅自离院和离院后可能发生病情变化或其他意外。
    2、对不听劝阻的病人,必须在相关同意书上签字,以示责任自负。
    3、危重、病情特殊、手术前的病人禁止离院,必要时如实记录,并报科室负责人和相关部门及处理。
    4、门卫、保安员对抬担架或搀扶离开医院的人员应主动询问,发现问题,及时与相关科室及医务科联系,并阻止出院行为。
    5、对住院病人离院情况要进行交班,各班次随时确认、清查病人返院情况,做好记录。
    三、病人入院前、检查途中、检查时防范意外的措施
    1、医生对门诊病人病情、思想状况、行为能力综合判定是否需要陪检,对危、急、重病人首先住院后检查,并根据病情选择陪送住院方法(步行、推车、轮椅等)。
    2、住院病人需离开病房检查时,必须有人陪检,陪检人员应了解病人病情、检查前的准备、特殊检查知情同意手续履行情况等,再根据病情选择陪检方法。
    3、危重病人需检查时,必须有医护人员陪同,并配备急救药品、物品等。
    4、陪检途中应严密观察病情,注意病人的体位、道路情况、运送的方法和速度。
    5、检查中,检查科室人员应观察病情,一旦发现病情变化,立即停止检查,就近或就地抢救,同时报送检科室和相关部门协助抢救。
    6、检查后,陪检人员及时将检查时的特殊情况向经管医生汇报。
    7、辅助检查科室配备常规抢救药品和设备,检查医生掌握常见抢救技能。
    四、医疗设备故障引发非医疗意外的防范
    1、科室认真执行仪器设备管理管理制度,严格操作规章,定期保养并记录。
    2、设备科定期检查、保养、维修设备,做到检查有记录、处理有意见、结果有反馈。
    3、大型设备、高危设备、易燃易爆、有放射线的设备,严格上岗资质,操作人员必须有上岗证,严禁高危设备带病工作。
    4、对压力容器、计量器具定期检查。
    五、医疗活动中病人人身财产损害的防范
    1、利用入院宣教、医患沟通、公休会等方式加强病人安全防范意识教育,告之报警电话。
    2、科室发现有侵害动向,立即报警,一到接到报警,保卫人员应在5分钟累赶到现在,遏制事态发生。
    3、医院保卫实行24小时定时或不定时巡查制度,发现问题和隐患及时报告处理,并做好记录。
    4、加强门卫人员责任心,注意进出人员的状态。
    5、医院监控系统必须24小时监控,对监控系统中出现的可疑情况,立即处置。
    六、医院建筑、车辆、设施管理因素导致非医疗的防范
    1、对房屋外墙、排水管道定期检查,发现隐患及时处理,防止外墙、管道脱落伤人。
    2、施工现场标识醒目,安全措施及设施符合国家规定要求,施工人员必须严格执行操作规程,严禁违章作业。
    3、院内陡坡、转弯、交叉路口设立醒目标识,设立专用停车场,禁止在交通要道停放车辆。
    4、医院供电线路及设施定期检修、保养,对病房的开关、插座定期检查,防止漏电伤人。
    5、严格执行电梯管理制度,防范因电梯故障引起意外。
    七、病人跌伤、烫伤、冻伤的防范
    1、对躁动不安、昏迷及意识不清病人和小孩应使用床档或四肢约束带,以防坠床的意外事件发生。
    2、保持地面清洁干燥,必要时放置“防滑警示”,以防病人摔伤。
    3、在对病人是实施降温或保暖措施,应经常巡视病房,以防冻伤或烫伤病人。
     
    ?;ば砸搅浦贫?/span>
    ?;げ∪艘绞橇俅猜桌硌ё鹬卦?、有利原则和不伤害原则的具体体现和要求。医务人员在执业活动中,有关心、爱护、尊重患者的义务和?;せ颊咭降囊逦?。由于医疗活动的特点,医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位,主动或被动的地了解患者的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私、私密。
    1、医务人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语,可能对患者造成伤害,必须要执行?;ば砸搅浦贫?,避免在患者面前谈论,以及在无关人员面前提及,造成不必要的伤害。
    2、各级医师在查房时,可能对患者造成伤害的病例分析必须在教室或病室外进行。
    3、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开,是不愿让他人知道的个人私有领域,医务人员有义务也必须为其保守秘密,维护患者的各种利益,严格执行?;ば砸搅浦贫?,不得以任何方式泄露患者隐私与秘密,未经患者本人同意,不得向他人泄露。
    4、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉疾病等,在履行告知义务时,在不违背?;ば砸搅浦贫惹疤嵯?,不得歧视患者,要注意尊重患者。在向患者和家属告知病情时,使用规范性语言,特别要讲究语言艺术和效果。
    5、在未得到患者或其委托人(监护人)的同意,医院无权向除司法机关、疾病控制中心以外其他外调单位提供病史资料。
     
    病历管理规定
    1、为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
    2、医院由医务科病案室专职人员,具体负责病案的保存与管理工作。
    3、门(急)诊病历,由患者负责保管。住院病历在运行过程中,由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案,由病案室收集,经登记、分类、统计后归案。
    4、各科室应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
    5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
    因科研、教学需要查阅病历的,必须填写申请单,经医务科审批通过后,到病案室登记,现场查阅,阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
    6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时,应由本科专门人员负责携带和保管。
    7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请:
    1)患者本人或其代理人:
    2)死亡患者近亲属或其代理人;
    3)保险机构。
    8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
    1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
    2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
    3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
    4)申请人为死亡者近亲属代理的人,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
    5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
    9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
    10、医院可以为申请人复印的病历资料包括:住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
    11、受理复印病历资料申请后,如果是运行病历,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
    12、受理复印运行病历申请后,由医务科通知病区,将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室,并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。
    13、医院复印病历资料,按照物价部门规定收费。
    14、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
    15、病案的查阅参照本规定执行。
     
    突发公共卫生事件应急处理预案
    一、指导思想:
    为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害,保障公众身体健康与生命安全,维护正常的社会秩序,根据《中华人民共和国传染防病治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规,针对突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和重大职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件(地震、水灾、恐怖袭击、生化袭击)等不同事件类型,结合我院实际,特制定突发公共卫生事件应急处理预案。
    二、组织机构:设立领导小组并下设办公室、救治队伍。救治队伍三个小组分别为:重大传染病疫情救治小组,重大食物中毒、职业中毒救治小组,重大创伤事故救治小组。
    三、工作职责及任务:
    1、领导小组负责审定预案措施,督促预案的贯彻落实,评价预案工作效果,突发事件的应急处理工作方案的修订、补充,指挥、协调突发事件处理工作。
    2、办公室具体承担预案管理工作,协助领导小组指挥协调各部门落实预案应急处理方案制定相应管理措施,定期组织突发事件应急演练,定期对医疗卫生人员开展相关知识、技能的培训,并将其列入继续教育考核内容,负责开展突发事件日常监测与报告工作,按规定汇总、报告突发事件的有关信息。
    3、救治小组:负责突发事件救治、报告工作。应急预案启动后,服从领导小组的统一指挥,立即到达规定岗位,采取有效的控制措施,提高应对各类突发事件的救治能力。
    四、应急处理:
    1、应急准备:
    (1)定期进行突发事件应急演练;
    (2)开展公共卫生知识、突发事件应急知识的宣传及技能的培训,增强应对能力;
    (3)做好突发事件日常监测和报告工作;
    (4)建立突发事件应急所需药、试剂、医疗器械、救护设备、防护用品等应急物资的储备制度及目录。
    2、报告程序:
    有下例情形之一的,医务人员应当在接诊的同时向医务科(或总值班)报告,接到报告人员及时向主管领导报告,并在一小时内向市卫生局报告;或者以最快的通讯方式在2小时内向辖区疾病控制中心报告:
    (1)发生或者可能发生传染病爆发、流行的;
    (2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的;
    (3)发生或者可能的重大食物中毒和职业中毒事件的。
    报告内容应当包括科室、联系人、联系方式、报告时间、突发事件类型和特征,发生的时间、地点和范围,涉及的人数、临床表现,可能的原因、已经采取的措施等。
    根据突发事件的进展和新发生的情况,及时按程序进行后续报告。
    3、在传染病爆发、流行期间或者群体性不明原因疾病蔓延期间,对疫情实行日报告制度和零报告制度。
    任何科室或个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报突发时间。
    4、应急处理:
    (1)突发时间后,应配合上级卫生主管部门进行下列事项的技术调查、确证、处置、控制和综合评估工作:
    突发事件的类型、性质、等级;
    突发事件发生强度、县级范围及发展趋势;
    已采取的控制措施及其效果;
    突发事件应急处理面临的主要问题和应当采取的控制措施。
    (2)应急预案启动后,各科室和个人应当服从突发事件应急处理指挥部(领导小组)统一指挥,立即到达指定现场,采取有效控制措施,进行现场救援。
    (3)参加突发事件应急处理的工作人员,应当按照预案规定,采取卫生防护措施,并在专业人员的指导下进行工作,防止交叉感染和污染。
    (4)实行首诊医生负责制。对就诊的突发事件致病、致残人员,医务人员应当及时接诊治疗,不得推诿、拒绝;接诊医生应当书写详细、完整的病历记录;对需要医学观察的病人,应当立即收入专门的观察室;对需要转诊的病人,应当按照规定将病人及疾病历复印件转送至接诊的或者指定的医院。所收治突发事件致病、致残人员,应实行先收治、后结算办法。
    各科室不得以任何理由拒绝收治或者拖延治疗。
    (5)突发事件发生后,应当依法做好医疗废物和其他危险废弃物的收集、运送、储存、消毒、处置工作。
    (6)收治的传染病病人、疑似传染病病人,应当依法报告市疾病预防控制中心,并对采取就地隔离、就地观察、就地治疗的措施,对密切解除者采取医学观察措施;对需要转诊的,应当严格按要求做好转诊工作。
    (7)医务人员应当对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,切断传播途径,防止扩散。
    (8)发生重大食物中毒事件后,应当根据预案的要求,立即组织对中毒人员进行救治。如果是发生在院内的中毒事件,应当立即封存造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、被污染的食品用工具及容器,并进行清洗消毒,配合市卫生局调查,如实提供有关材料和样品。
    (9)发生重大职业中毒事件后,应当根据预案的要求,立即组织对中毒人员进行救治。
    (10)发生重大职业中毒事件(放射源泄漏),应立即采?。?/div>
    1停止作业,?;ず涂刂葡殖?,保留可能导致职业中毒事件的材料、设备;
    2疏通应急撤离通道,撤离作业人员,组织泄险;
    3配合市卫生局进行调查,如实提供有关材料和样品;
    4落实卫生局要求采取的其他措施。
    (11)群体不明原因疾病发生后,应当按照:
    初步判断具有传染性或者不能排除具有传染性的,可先比照传染病应急处理的规定采取相应的控制措施;
    初步判断为中毒但其原因不明的,可按照有关中毒应急处理的规定采取相应的控制措施。
    (12)对因生物污染、化学污染、放射源事故等引起的其他严重影响公众健康的突发事件,在经调查核实判定事件性质后,按照有关法律、法规、规章的规定以及应急预案,开展应急处理工作。
    (13)突发事件消除或者被有效控制后,应当适当解除应急处理状态。
    解除应急处理状态的程序与启动应急预案的程序相同。
    五、法律责任:
    未按照预案规定对突发事件应急处理并造成严重后果的,承?!吨谢嗣窆埠凸静》乐畏ā?、《突发公共卫生事件应急条例》、《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律法规中的处罚责任。
     
    医疗质量控制信息反馈制度
    1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制标准、质量管理规定的执行情况,医疗技术与专科技术、科研教学、医疗安全的检查情况,经济效益、社会效益、病人满意度等。
    2、财务科负责收集、统计各项医疗数据,每月提供院领导并向相关科室反馈。
    3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查,利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。
    4、各职能部门每月均要按医疗质量标准,逐项进行检查,记录执行情况,汇总到医务科,将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理,提出整改措施及整改意见,每月利用科主任、护士长会反馈到科室,并定期以简报形式向全院通知。
    5、财务科每月将医疗质量控制成本信息汇总成册,提供院领导决策,每季度向相关科室反馈本科室的医疗治疗质量控制成本。
    6、纠风办负责收集医疗服务质量信息,每季度向全院反馈。
     
    健康教育制度
    1、健康教育是医院工作重要组成部分,各科室均应有专(兼)职人员负责健康教育工作。
    2、健康教育对象为职工、患者及家属。
    3、健康教育内容:
    (1)宣传国家的各项卫生法令和地方政府有关卫生工作的各项规定。
    (2)对常见的各类传染病防治知识进行宣传教育,如病毒性疾病、细菌性传染病、寄生虫病有关的传染源、传播途径、防治方法及疾病的疫情报告,隔离、消毒等知识进行宣传教育。
    (3)宣传当地常见病的防治知识,着重宣传心脑血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、外伤、常见肿瘤等疾病的防治知识。
    (4)宣传妇女各种常见疾病的防治知识,宣传计划生育的政策、意义及优生优育等政策。
    4、健康教育的形式和方法:充分利用橱窗、专栏、电视电话、宣传手册、院报以及采取单科咨询、综合咨询、门诊咨询、临床咨询等形式,进行候诊健康教育、门诊健康教育、住院健康教育、随诊健康教育。
     
    科技兴院实施方案
    为全面贯彻落实我院提出的“一个目标、两个重点、三个提高”的战略决策,推进医院持续、健康、科学发展,不断开拓创新,争取用3-5年时间努力把我院打造成一流品牌专科大医院,特制订如下实施方案。
    一、指导思想
    以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,突出践行科学发展观,坚持以人为本,以患者为中心,以提高医疗服务质量为核心,着力解决制约我院发展的人才梯队建设、硬件设施建设、重点学科建设等突出问题,不断创新体制机制,认真贯彻科技兴院战略方针,加快促进科技兴院的建设,为满足群众日益增长的医疗需求提供优质的医疗服务。
    二、组织领导
    为使科技兴院建设有序高效开展,我院成立科技工作领导小组。
    组长:刘春文;     副组长:朱俊芳、陈怡文。
    成员:刘柏辉、鞠芳、曾忠、邝光志、刘春云、钟万、罗一钧、肖南昌、蒋旭梅。
    三、目标任务
    1、根据我院及科室特点,用3-5年的时间,呼吸科要分成7个学组,即呼吸重症监护学组、气流阻塞性肺疾病学组、肺部感染性疾病学组、职业性肺病学组、肺癌诊断学组、支气管镜介入治疗学组、睡眠呼吸疾病诊疗学组和肺部弥漫性疾病学组。每个学组要培养1-2名学组带头人,学组带头人侧重于在临床上紧跟本学组的最新进展及热点,能引进的技术立即引入,无条件引入的技术长期跟踪,等时机成熟时再引进,力争做到呼吸系统疾病的诊治水平在市内处于领先。
    2、结核科要在经纤支镜灌药、球囊扩张、微波治疗基础上,下一步争取开展冷冻治疗支气管狭窄及经皮肺穿灌药治疗空洞型肺结核的新技术。要把目前只能开展简单的病变活检、刷检,向下一步开展针吸、经纤支镜活检项目目标迈进,以提高肺结核诊治的医疗服务能力,使我院在结核病特别是耐药结核、重症结核的诊断、治疗水平处于省内先进市内领先。
    3、外科要在治疗肺结核具有手术疗效确切、术中出血少、术后并发症少和术前术后规范抗痨优势的基础上进一步做大做强,下一步要对肺癌患者采取规范化手术治疗和多学科综合治疗的策略,降低手术并发症的发生率,改善肺癌生存情况及购置电视胸腔镜,对慢性阻塞性等一些终末期肺部疾病的患者,开展电视胸腔镜下肺减容术,可明显降低手术风险,改善呼吸功能,做成我院特色和品牌,同时着手肝胆外科的建设,并通过3到5年的发展,培养一支肝胆疾病外科诊治的技术队伍,能独立开展各种普外手术,在肝癌晚期介入治疗、腹腔镜肝胆微创和肝硬化门脉高压外科治疗形成特色。
    4、新成立的肝病科,围绕“一年打基础,两年上台阶,三年有突破”的发展思路,通过引进高学历高职称专业技术人才及肝病诊疗仪器,争取2009年本科在各种急慢性肝炎、肝硬化及肝功能衰竭的诊疗水平达市内先进;通过技术培训及专家指导,开展早中期肝肿瘤的超声刀治疗,2010年通过进修学习开展肝癌的肝动脉栓塞、脾功能亢进的脾动脉栓塞等介入治疗;通过自身的努力并借助超声刀进一步提高早中期肝癌及人工肝支持系统治疗重症肝炎、肝功能衰竭的技术水平。通过不断的总结临床经验及积极参加各种国内或世界肝病权威的知识讲座及培训班,力争在2011年使我院肝肿瘤、肝功能衰竭及介入治疗水平达到省内先进市内领先,争取五年内使我院肝病科在赣州市及周边地区具有较强影响力和较高知名度。
    5、大力加强人才队伍建设,总体目标是我院争取用3-5年时间,培养出一支能够实现科技兴院的结构合理的人才梯队,即卫生专业技术人员占职工总数的80%以上,其中高级、中级、初级职称的人数分别占卫技人员的比例至少达到20%、48%、35%。医院为各科室至少培养一名学科带头人。
    四、主要措施
    (一)大力加强人才队伍建设,为医院注入新活力。
    一是我院力争用3年时间引进相关专业硕士研究生8人,副主任医师10人,二是加大力度培养本院人才,本院人员要通过继续教育和在职教育提高学历,加快晋升晋级的步伐,争取用3年时间,中专卫技人员要拿到大专学历,大专学历要拿到本科学历,本科学历要拿到硕士学位。对在职研究生拿到学位者到单位报销50%学费,三年以内本院至少要20%卫技人员相应晋升晋职。三是强强与上级医院联系,建立帮扶机制。我院主要以“走出去,请进来”的培养方式挑选科研骨干,上送到国内著名医院如北京佑安医院、北京朝阳医院、广州呼吸病研究所、广州中山三医院等院进修培训,同时请国内著名专家、学者到我院进行学术讲座、坐诊及传授新技术等活动,提高我院影响力和知名度。
    (二)全面加强硬件环境建设,努力打造一流的医疗设备。
    按照市第五人民医院的建设规划目标,在大力加强人才队伍、激励机制、精神文明等软件建设的同时,通过开源节流,量力而行地加强硬件建设,以完善诊断技术,提高诊断水平,促进新项目新技术开展为目的,力争装备起必要的一流的医疗设备,我院在2008年已购置全省第一台HIFU-2001豪化型高强度超声肿瘤治疗系统、美国索诺声公司产Sonosite-plus彩色超声系统、国内先进的SB多功能型肝病热疗机、国际先进的TDS型亚健康检测系统、国内先进的支气管镜影像信息系统、国内先进的US-2020豪华型全自动尿沉渣分析仪、内镜工作站、脑脊液分析系统的基础上,2009年将购置电子胃镜、诊断性纤维支气管镜、临床基因扩增检验技术(PCR)、人工肝支持系统、建立重症监护室设立病床4张。2010年将购置电子胸腔镜、再添置高档呼吸机2台、无创呼吸机4台、体外除颤仪(双相)一台并建立ICU病房。以后每年将投入医院业务收入10%的资金用于硬件环境建设,使我院的医疗装备水平与本院的地位相适应。
    (三)大力推进医院科技创新建设,建立完善的激励机制。
    医院每两年要有1—2项课题通过省级验收,各科室要制定发展计划和创新规划,各科室每3-4年至少要有一项课题通过省级验收。为进一步调动科研人员工作积极性、创造性,医院对科研项目给予一定物质奖励,并把其列入职工评先评优、晋级、晋职等内容。医院特制定如下奖励标准:获得省级科技进步一等奖,第一作者奖励1000元,小组8000元;二等奖,第一作者800元,小组6000元,三等奖,第一作者600元,小组5000元?;竦檬∥郎翁庖坏冉?,第一作者600元,小组5000元?;竦檬屑犊萍冀揭坏冉?,第一作者奖励600元,小组5000元;二等奖,第一作者500元,小组3000元,三等奖,第一作者300元,小组2000元?;竦檬形郎挚翁庖坏冉?,第一作者奖励300元,小组2000元。专业论文在国家级核心期刊发表的,每篇奖励100元,其他期刊每篇50元,稿费单位报销。
    五、工作要求
    1、加强宣传学习,提高认识。
    医院通过院务会、职工大会、宣传栏等手段,进行科技宣传及学习,各科室利用晨会、周会、集中学习等方式进行宣传、学习,使全院职工认识到科学技术是第一生产力,医院的中心工作就是提高医疗质量,使患者满意,从而促进医院的可持续发展。
    2、加强组织领导。
    医院科技工作领导小组对各科室上报的科研课题及项目要进行充分论证、认真审核、全程跟踪督促指导,确??萍脊ぷ鞯乃忱屑翱蒲凶试吹某浞掷?。
    3、完善制度,确??萍夹嗽航】悼蒲Х⒄?。
    医院的科教工作具体由医教科指定专人负责,逐步建立完善相关管理制度和规定,如《科研项目申报制度》、《科技成果管理制度》、《科技进步成果奖励制度》、《科研经费管理办法》和《学术论文管理细则》等;各临床科室应成立科研小组,在全院组成科研网络,使我院科技兴院工作形成由院长主管——业务副院长分管——院领导小组审核——医教科组织协调——科室具体实施的科研管理模式,从制度上保证科研工作的健康发展。
     
    实习生管理规章制度
    1、实习生在实习期间,必须服从医院的统一安排和管理不行和更改实习科室。
    2、遵守医院的规章制度,不抽烟,不酗酒,不进营业性歌舞厅,不穿奇装异服,不准谈恋爱。
    3、遵守医院的规章制度,按时上下班,严守各项操作规程,工作时间不会客,不损坏公物,如有损坏,主动陪偿。不以医谋私,不得私拿医院医疗器械、药品等公物,如有违犯,经查实,即终止实习,退回学校处理。
    4、遵守请假制度:原则上无特殊情况下不请假。如有特殊情况需请假者,非上班时间离开医院需经实习小组长批准;在工作时间请假一天由带教老师批准,二至三天由医务科及护理部负责人批准;四至七天由医院领导批准;八天以上需经学校批准。请假一律凭请假条,自下而上逐级审批。实习组长负责统一登记请假种类并保管好假条。病假应有医院证明。实习期学生不享受寒、暑假,春节期间应听从医院的安排。擅自离开实习岗位及无故超假者,退交学校处理。
    5、实习期间确需转他院实习的学生,必须有医院的接受实习证明并提出书面申请经医院医务科、学校批准然后在医院办理离院手续。
    6、各科实习结束后,填好实习手册,上交给医务科签署意见后由组长带回交与学校验收。
              
    临床用血输血审核制度
    为了规范、指导临床科学、合理用血,根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)特制定本规定。
    一、各临床科室用血应当遵照合理、科学的原则,制定用血计划,不得浪费和滥用血液。
    二、我院临床用血一律由赣州市中心血站供给。临床开展的病人自身储血、自体输血除外。
    三、医院设立临床输血管理委员会,负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
    四、检验科在临床输血管理委员会领导和管理下,负责本单位临床用血的计划申报,对本单位临床用血制度执行情况进行检查。
    五、临床及检验科的医务人员应严格执行卫生部门制定的《临床输血技术规范》。
    六、临床用血不得使用原料血浆,(除批准的科研项目外)不得浪费和滥用血液。临床应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血,检验科应向临床及时提出相关意见,输血委员会将不定时对临床用血是否合理进行讨论并提出处理意见。成分输血比例应当达到卫生部规定的要求。
    七、病人因病情需要输血治疗时,须办理以下手续:
    1.主管医师应当根据医院规定履行相关的申报手续,由上级医师核对签字后报检验科。
    2.医师应按医院规定由医患双方签署用血知情同意书
    3.如临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,检验科提出相关意见,由临床科室主任签名后报医务科批准(急诊用血出外)。
    4.急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
    八、临床及检验科医务人员在收领、发放血液时,要认真核查血袋包装,内容包括:血站的名称及其许可证号;献血者的姓名(或条形码)、血型;血液品种;采血日期及时期;有效期及时间;血袋编号(或条形码);储存条件。
    九、检验科应禁止接受不合格血液入院, 对血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求的应拒领拒收。检验科要按规定储存血液。检验科发血时,应当认真检查领血单的填写项目,合格后方可发血。
    十、临床科室的医务人员给病人输血前,应当认真检查血袋标签记录,经核对血型、品种、规格及采血时间(有效期)无误后,方可进行输血治疗,并将输血情况详细记入病历。
     
    医疗保险管理制度
    1、为了做好赣州市医疗保险(指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险)管理工作,成立医院医保管理小组和核查小组(名单如下),具体负责医保相关工作。
    管理小组
     长:刘春文 
    副组长:朱俊芳 陈怡文
     员:许德昌 鞠 芳 钟丽玲 王 萍 何志蓉 
    刘春云 周观林 邝光志 曾 忠 肖南昌
     宏 蒋旭梅 李以茂
    核查小组
     长:朱俊芳
    副组长:许德昌 王 萍
     员:鞠 芳 钟丽玲 何志蓉 皮宏   
    2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定,坚持“以病人为中心”的服务理念,热心为参保人员服务,严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗服务质量。
    3、务必严格掌握住院指征、出院指征,严禁“挂床住院”、“请假住院”、“住家庭病床”。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。
    4、医?;颊咴诎炖碜≡菏中?,门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时(最迟在三天内)将本人医保证、IC卡交出入院处,同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符,避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。
    5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下,医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的,又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员,在其办理医保住院手续之前,如果医师使用了非医保的药品或医用材料,该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理医保住院手续之后,医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料,由责任医师承担100%相关费用。
    6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口,窗口上有明显的标识,配备专职工作人员,负责患者出院时医药费用的结算和核报。
    7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公(工)伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。
    8、医保病人住院管理实行科主任负责制,科主任应认真审查病历及各项诊疗措施,及时纠正漏错及违规行为,确保病人检查治疗、用药与病情一致。
    9、合理检查合理用药:①严格按病情需要进行检查,单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意,医务科审核,报院领导批准,由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药,如病情需要,应经科主任同意,医务科审核,并书面申请报院领导批准后执行,紧急情况下可电话请示执行,之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用,必须经科主任签字同意,医务科审核,报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目;大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目,需经科主任批准,由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量,针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的,多次、反复做大型检查的,都必须在病程记录上写明理由。严禁“开搭车药品”、“开搭车检查”,严禁无医嘱用药或检查,做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称:“三单”)相符,违者将追究相关人员责任。
    10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作,每月上报一次医保住院病人信息报表,为领导决策提供依据。
    11、医务科派专人(皮宏)对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查,每月进行一次通报。
    12、市职工医疗保险医疗费用标准
    ①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在一个年度内总量控制在30%以内。
    ②参保人员基本医疗保险“三个目录”(指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》)以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在一个年度内控制在15%以内。
    ③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。
    ④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
    ⑤参保人员统筹基金定额2010年标准综合类住院人次30人,人均次定额标准2600元;肺病住院人次140人,人均次定额标准5500元;肝病重症住院人次10人,人均次定额标准35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。
    13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准
    ①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在本年度内职工医保总量控制在30%以内,居民医保总量控制在60%以内;
    ②参保人员基本医疗保险“三个目录”以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在本年度内控制在15%以内;
    ③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内;
    ④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
    ⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元/人次,年度定额为240000元;专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元/人次,年度定额为100000元;综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元/人次,年度定额为112000元;综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元/人次,年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。
    14、医?;颊呷缧枳?,必须遵守医?;颊咦汗芾砉娑?,由各级部门严格审批。
    15、门诊用药:按照急性疾病不超过3天药量,慢性疾病不超过7天药量,最长不超过4周药量的原则给药。
    16、医?!兑┢纺柯肌纺谖饕┍敢┞室?span class="rltpb">75%以上,中成药备药率在50%以上。
    17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的“医药费用记录”栏中。
    18、医保慢性病门诊(肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋?。┍匦氚绰圆∠喙匾笾葱?,每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出统筹基金定额标准,超出部分由经管医师承担50%费用;医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围;医保慢性病门诊办理流程:医师在门诊进行相关检查,按诊断标准作出诊断,对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表,经治医师填好表(要注明是赣州市职工医?;故钦鹿鼻肮ひ奖;虺钦蚓用褚奖#┖蠼蠛吮矸谓岷瞬〗辉抑魅?、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师,慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。
    19、罚则:医院将每季度统计各科室医保统筹基金使用情况,按每个患者平均核定统筹基金数×本季度在该科出院医保病人总数,超出定额标准部分总额的50%将从各科室绩效中扣除;每人次药品费占医疗总费用比例>60%,每人次目录外药品及自费药品使用比例超过规定范围,每超过一个百分点,给予经管医生???0元,科主任???0元。
     
    新型农村合作医疗管理制度
    1、为了做好赣州市新型农村合作医疗管理工作,成立医院新型农村合作医疗管理小组及核查小组,负责新型农村合作医疗相关工作。
    管理小组
     长:刘春文       
    副组长:朱俊芳 陈怡文
     员:许德昌 鞠 芳 钟丽玲 王 萍 王 贞 刘春云
    周观林 蒋旭梅 邝光志 曾 忠 肖南昌 皮宏 李以茂
    核查小组
     长: 朱俊芳
    副组长: 许德昌 王 萍
     员: 鞠 芳 钟丽玲 王贞 皮宏
    2、在出入院处设立新农合接待处、新型农村合作医疗结算窗口,具体负责参合农民入院接待及出院结算工作。
    3、全体职工必须掌握新型农村合作医疗各项政策及规定,并向就医农民宣传。
    4、新入院的病人在办理住院手续时,门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员一定要认真询问患者是属医保参保人员,还是属新农合人员,还是属自费人员,要告知患者或家属及时(最迟在一周内)将本人农保相关手续交出入院处,同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对农保证上的相片与其本人是否相符,避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生的后果由相关责任人承担并扣罚金100元。
    5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下,医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的,又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的农保参保人员,在其办理农保住院手续之前,如果医师使用了非农保的药品或医用材料,该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理农保住院手续之后,医师在未填好《农保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非农保的药品或医用材料,由责任医师承担100%相关费用 。
    6、合理检查合理用药:①严格按病情需要进行检查,单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意,医务科审核,报院领导批准,由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药,如病情需要,应经科主任同意,医务科审核,并书面申请报院领导批准后执行,紧急情况下可电话请示执行,之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用,必须经科主任签字同意,医务科审核,报院领导批准后执行。④大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目,需经科主任批准,由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗菌药物。⑥使用多种抗生素、多种生物制品的,多次、反复做大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)的,都必须在病程记录上写明理由。严禁“开搭车药品”、 “开搭车检查”,严禁无医嘱用药或检查,做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称:“三单”)相符,违者将追究相关人员责任。
    7、不断提高医务人员医疗技术水平,改善服务态度,提高服务质量,为参合农民就医提供优质服务。
    8、在对参合农民提供医疗服务过程中,严格执行《赣州市市级新型农村合作医疗定点医院基本用药目录》及《赣州市市级新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。
    9、如因病情需要使用超出《目录》的药品,或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施,应征得患者或家属同意并签署知情同意书后方可施行。自费药品的比例必须控制在15%以内,未征得患者或家属同意施行的自费诊疗项目和医疗服务设施及自费药品的比例超过15%以上部分费用由科主任和经管医生按3:7比例承担。
    10、出院病人带药规定:综合病种不得超过病情所需药品3天用量,慢性病不超过病情所需药品7天用量,超过部分由经管医生承担。
    11、直补窗口为参合农民办理信息登记时应认真核对其身份和相关证件,出院时应其提供详实的医疗费用清单,经管医生应为病人提供真实的出院小结、疾病证明书、患者或家属签名的自费药品及诊疗项目的知情同意书。直补窗口在报帐时要收集整理好相关资料,核对无误后方可报帐。
    12、直补窗口为参合农民报帐时必须按规定进补偿,并及时准确填写在《合作医疗证》上。如因直补窗口审核错误,给予患者多补,该费用由直补窗口人员自负。
    13、患者出院时,必须先结清住院所有费用,然后凭借住院发票、费用清单和出院小结到新农合结算窗口进行审核补偿,结算窗口由专人按规定补给患者报销款。
    14、收费室专职人员应在次月5日前对上月新农合病人已补偿的费用进行汇总,寄送有关的资料和报表到各县(市、区)农医局(管理中心)。并对各县(市、区)农医局(管理中心)上个月的新农合患者住院补偿款到帐情况进行核查,如未到帐应及时催款。
    15、医院新型农村合作医疗核查小组将于每季度对农村合作医疗相关制度执行情况进行核查,并将核查结果进行全院通报及按相关制度进行奖惩。
     
    医保转诊转院管理规定
    为进一步加强对参保人员包括职工、居民和离休参保人员的管理,减轻患者及医院的经济负担,对参保人员不仅要合理检查、合理用药,而且需要转诊转院的,也必须严格审批。原则上在我院诊断明确且我院具备治疗条件的不予转诊转院;因诊断不明或治疗上有困难,需请外院专家会诊的则请专家来院会诊。病情复杂且我院确因条件受限需转诊转院的,必须按下列审批程序办理:
    先由经治科室负责人组织人员(至少3人)会诊,包括科主任、科室副主任医师或主任医师、经管医师等等,必要时请相关科室的主任或副主任等一同会诊,在《医保市外转诊转院申报审批表》上写明转诊转院理由,《医保市外转诊转院申报审批表》到医务科领取,参加人员签名后(至少有3人签名),送医务科审核,再报请分管院领导批准,最后送市或区医保局审定。
    各科室负责人,既要考虑参保人员的病情需要,也要为医院的利益着想,共同把好参保人员转诊转院关。
     
    患者转院制度
    为规范住院患者转院程序,使患者得到及时、合理、有效的诊断与治疗,确保医疗质量与安全,特制定我院住院患者转院制度,具体规定如下:
        1.遇有疑难或危重患者,由于本院设备及技术水平所限,诊疗困难,需要转其他医院诊疗者,必须请院外会诊,征得同意,由科主任提出,填写好《转院申报单》,报医务科审核,并形成初步意见后,报分管院领导批准.方可办理转院手续。
        2.危重患者转院须慎重,一般要待病情稳定后方可转出,或采取必要的措施,随车护送抢救,保证途中安全,严防发生意外。
        3.患者转院时,应书写病历摘要,介绍病史、病情及有关检查资料,以供转入医院诊治参考。
    4.本院或本科已同意转入的患者,接到患者入院通知后,应予收治,不得推诿、拒收。
    5.对违反以上制度擅自将患者转出或转入,医院将视情节严重程度给予经管医生通报批评及扣除绩效工资等处罚,因擅自转出或转入造成不良后果及医疗纠纷时,按医院有关制度及规定对当事人进行处罚。

     
    赣州市第五人民医院患者转院申报单
    申报日期:                   
    患者姓名
     
    性别
     
    年龄
    科室
    床号
     
    住院号
     
    目前诊断
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    转院理由
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    经管医生签名:
     
    转往
     
     
     
     
    医院
     
     
    科室
    科室意见
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    科主任签名:
     
    医务科意见
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    科主任签名:
     
    院领导意见
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    院领导签名:
     
    外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定
    为了更好地服务于外院转诊至我院的患者,加强与外院医务人员的联系与沟通,建立并保持密切的合作关系,畅通外院患者转诊我院的通道,并简化有关程序,特制定外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定,请各科室认真遵照执行。
    一、接到外院医务人员(简称介绍人)介绍患者来我院诊治的电话或转诊单时,接听电话或收到转诊者为第一责任人,要将介绍人、患者姓名、约定来我院诊治时间、是否需要派车、联系电话等信息及时报告医院发展服务部。
    二、对所有新入院的患者,经管医生都必须询问患者是否通过当地医务人员介绍而前来我院诊疗,如有介绍人,必须问清介绍人姓名、所在医院名称、联系电话等信息并及时报告医院发展服务部。
    三、发展服务部接到报告后,指定专人及时与介绍人联系,并亲自到门诊部迎接到达我院的患者,安排专家接诊。对已住院的转诊患者,也要亲自去看望并核实介绍人有关信息。
    四、当介绍来的患者需要住院时,由发展服务部安排住院,如无法按“病人分类收治管理规定”安排住院科室时,与医务科协商收治,并派专人带领患者办理好入院手续,将患者带到住院部,然后电话告知介绍人患者诊疗经过及已住院等信息?;颊咦≡汗讨?,还要定期向介绍人反馈患者病情及疗效等信息。
    五、发展服务部要建立转诊患者登记本,及时登记转诊患者的详细情况。并建立介绍人联系档案,切实加强与外院的联系与沟通。
    六、当转诊患者住院后需要转科时,发展服务部要派专人带患者办理好转科手续并将患者送达另一个住院科室。
    七、财务科每月对所有新入院病人来自哪个县(市)的人数要进行一次统计,统计结果于次月五日前交至医院发展服务部。
    八、凡违反上述规定导致患者不满、投诉或造成不良后果,将按医院有关处罚条款对当事人及有关责任人进行处罚。

    八、护理管理制度
     
    护理查对制度
    查对制度是保证医疗安全,防止事故差错的一项重要制度。为提高医疗技术工作质量。确保病人安全,防止医疗事故、差错的发生,所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
    1、严格三查八对
    三查:摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射、处置后查。
    八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。
    2、转抄和执行医嘱,要下班核对上班,每周护士长总核对一次,查对者签字记录。
    3、抢救病人时口头医嘱,需要经双方核实无误后,方可执行。
    4、医嘱不清楚或未签名,不注明时间、剂量、用法时,应问清楚及补上后,方可执行。
    5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号,不符合要求,不得使用。
    6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史,多种药物合用时,要注意配伍禁忌。
    7、输血前要经两人查对并登记,确定无误后方可输入,并注意观察输血过程,输血结束后,保留瓶(袋)24小时,以备必要时核对。
    8、无菌手术操作前,须查对用物灭菌日期及物品质量。
    9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。
     
    护理业务查房制度
    护理业务查房是护士学习知识,提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上,针对病人和病例的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论,使参与者在业务上有所收获。
    一、查房目的
    1、更新业务知识:学习医学知识;学习护理专业的概念、理论;学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
    2、能找出护理上的难题,交流经验、教训,护理工作中的新知识、新方法。
    二、查房要求
    1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性,通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论,以提高护理质量。
    2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结,突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,同时能够解决临床实际的护理问题。
    3、护理查房可采用多种形式,如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
    4、各科每月进行护理查房一次,护理部组织各科护士长每季度参加一次科室查房。
    5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
    6、护理查房主持人要选择有临床经验,具有一定的专业理论水平的护师或主管护师?;な砍ぜ安》拷萄Щな慷哉霾榉抗桃胫柿考嗫?,对查房中出现的问题能及时予以纠正。
    三、查房程序
    1、护理查房前由护士长/或教学护士及查房主持人选择适宜的病例。
    2、根据病例学习、总结相关的知识,选择护理人员查阅有关资料,进行准备报告。
    3、提前通知参加人员护理查房内容,将有关资料发给参加者。
    4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容,后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论,最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中,主持人应为参加者提供参与的机会及时间,使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容,以备考核。
     
    交接班制度
    2、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员护理记录,重点巡视危重病员和新病员,在交班时安排好护理工作。
    3、护士实行三班轮值,每班必须按时交接班,接班者提前到科室,阅读交班报告,交接物品。
    4、值班者必须在交接前完成各项记录及本班各项工作。处理好用过的物品。如遇有特殊情况,必须详细交接,与接班者共同做好工作方可离去。
    5、晨间交班时,由夜班护士报告前一日病房情况及人数;以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后病人或有特殊检查处理等病人的病情变化及心理状况;然后由护士长或责任护士带领日夜班护士共同巡视病房,床边交清病人病情,以及病房管理情况。
    6、凡规定需要每班清点交接的常备、贵重的医疗器械、用物、抢救药品、毒、麻、限、剧药品等均交接清楚,接班者清点后应签名。
    7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责;接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
    8、交班者应给下一班作好必须用品的准备,便于接班者工作的顺利进行。
     
    护理部工作制度
    一、护理部有健全的领导体制,实行总护士长与护士长二级管理体制。
    二、根据医院工作计划,结合临床医疗和护理工作实际,定期拟定医院护理工作计划,具体组织实施,年终有总结。
    三、建立健全各项护理管理制度、工作制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度,经常督促检查各项制度的贯彻执行,提高基础护理和疾病护理的质量。
    四、合理计划和调配使用护理人员,做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导,健全护士长的考核标准,充分发挥护士长的作用。
    五、负责全院护理人员的业务培训提高,开展业务知识的学习和操作技术的训练,统一常规技术的操作规程,定期进行理论和技术考核??够だ砉ぷ鞯目蒲泻图际醺镄禄疃?,不断提高护理技术水平。
    六、做好病房管理,达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。做好病人基础护理和健康教育工作。
    七、经常深入科室了解实际情况,督促检查各项工作的落实,杜绝护理事故,减少护理差错的发生。成立护理质量控制委员会,组织质控小组定期检查和不定期抽查。分析护理工作质量,发现问题及时解决。定期向院长汇报工作,提出改进工作措施。
    八、了解或参加各科室开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。
    九、本部有健全的各项制度,组织定期不定期召开相关工作会议,如护士长例会、全院护士大会等。
    十、建立本部大纪事。
     
    护理会议制度
    一、护理部定时召开部务会,研究护理工作,做出工作安排。
    二、护理部召开护士长例会每月一次,分析总结护理质量达标情况及存在的问题,进行讲评,提出改进措施,布置下月工作任务。听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。
    三、全院护理质控反馈会,每3个月1次,由护理部组织。
    四、每年召开1—2次全院护士大会,提出护理工作计划及护理工作总结,对护理新业务、新技术、新模式的通报;举行的重大活动;护理重大差错事故;传达国内外护理信息。
    五、护士长每月召开一次病区护士会,通报护理工作情况及存在问题,公布当月护士考核情况,差错事故分析、防范,安排下月工作重点。
    六、护士长每天主持晨交班会,时间以10—15分钟为宜,听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况,布置当日工作重点。
    七、护士长每月召开病员座谈会一次,征求病员对病区工作意见,开展卫生宣教活动。
     
    护理病历讨论制度
    一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。
    二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。
    三、病例讨论会,可根据不同情况,一科举行或大科举行,或相关科室联合举行,也可在全院举行。
    四、要专人负责,资料齐全,详细记录讨论结果。
    五、病例讨论要求
    1、病例讨论前,由科室事先做好准备,护理部确定时间,通知参加人了解病人,熟悉病情,做好发言准备。
    2、对新开展项目、新技术,科室护士长应将新技术开展情况,存在的困难事先介绍,其他参加人员补充发言,最终达到解决问题的目的。
    3、对疑难重危病例,护理难度较大的病人由科室提供难题,大家讨论,提出多种护理方案,最终选择比较切实可行的方案。
    4、对死亡病例,主要讨论抢救护理过程中成功的方面,总结经验;同时讨论存在的不足,需要在以后的工作中加以改进的方面,制定改进措施,提高护理质量。
     
    分级护理制度(2009)
    卫生部印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》
    分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
    一、特级护理
    (一) 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
    1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
    2、重症监护患者;
    3、各种复杂或大手术后的患者;
    4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者;
    5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
    6、连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监测生命体征的患者;
    7、有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
    (二) 护理要点:
    1、观察病情变化,监测生命体征;
    2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
    3、根据医嘱,准确测量出人量;
    4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
    5、保持患者的舒适和功能位;
    6、实施床旁交接班。
    二、一级护理
    (一) 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
    1、病情趋向稳定的重症患者;
    2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
    3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
    4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
    (二) 护理要点:
    1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
    2、根据患者病情,测量生命体征;
    3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
    4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等,实施安全措施;
    5、提供护理相关的健康指导。
    三、二级护理
    (一) 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
    1、病情稳定,仍需卧床的患者;
    2、生活部分自理的患者
    (二) 护理要点:
    1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
    2、根据患者病情,测量生命体征;
    3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
    4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
    5、提供护理相关的健康指导。
    四、三级护理
    (一) 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
    1、生活完全自理且病情稳定的患者;
    2、生活完全自理且处于康复期的患者;
    (二) 护理要点:
    1、每 3小时巡视患者,观察患者病情变化;
    2、根据患者病情,测量生命体征;
    3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
    4、提供护理相关的健康指导。
                              
    岗前教育制度
    一、护理部要对每年新分到岗的护士实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。   
    二、岗前职业教育主要内容:
    1、政治思想、医德规范教育;  
    2、医疗卫生事业的方针政策教育;
    3、医院工作制度、医疗安全措施及各类人员岗位职责;
    4、当地医疗卫生工作概况及本院情况;
    5、护理操作常规、基础护理技术、急救知识;   
    三、未参加集中教育的新上岗职工,要依照本制度进行自学和考核。
    四、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内,进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出评价。
     
    护士考核制度
    为使护理人员树立严谨的工作态度,严格的工作作风,提高护理技术水平,进一步提高护理人员整体素质,使护理质量得到持续提升,特制定以下制度:
    1、全院护士每季度理论或操作考试、考核一次(理论考试45岁以上开卷)。
    2、新聘用及转岗(非临床转临床)护士,试用期满进行护理理论和技术操作考试,成绩合格方可聘用。
    3、季度理论或操作考试不及格者当月补考,补考不及格者适当扣罚绩效工资。
    4、连续二次考试或考核不合格者,转岗做护理员工作,转岗后考试、考核仍不及格者,不予聘用。
    5、考核内容(100分):医务科、护理部组织的业务考试50分;科室考评(技术水平、工作态度)20分,学习态度10分(护理部、科室各5分);无差错事故20分。
     
    “星级护士”评选考核办法
    为了满足患者日益增长的优质服务要求,持续改进护理质量,真正树立“以人为本”的服务理念,充分调动每位护士的工作热情,我院将开展“星级护士”评选活动。星级护士共分为三星、二星、一星和无星护士,具体实施如下:
    1、每季度评选一次,期间实行动态管理。
    2、测评内容包括:
    1)住院病人评价(占40%)
    2)护士长评价(占10%)
    3)护士互评(占10%)
    4)业务考试成绩(占20%)
    5)护理安全方面的问题(占20%)
    3、住院病人评价调查每个月进行1次;护士长评价、护士互评、业务考试(包括理论、操作)每季度1次;护理安全方面的问题则包括每月进行护理查房、病历质控检查、护理差错等情况。
    4、动态管理具体操作内容:
    1)有以下情况者属一票否决:①患者投诉(经查实),科内投诉取消本季度星级护士资格,院内投诉取消本年度星级护士资格;②严重差错事故、拒考、不服从分配者取消本年度星级护士资格;③差错事故隐瞒不报、业务考试不及格者,取消本季度星级护士资格。
    2)工作突出者给予加分:满意度调查病人点名表扬一次,每次总分加1分;收到表扬信每次总分加10分。
    3)休病事假每天扣1分,未参加护理部组织的全院性护理活动者(除值班人员外)每次扣2分,每半年累计扣分超过20分者,直接下星为无星护士,超过10分者,扣1星。
    5、评分要求
    总分100分,要求三星护士综合评分≥90分,月出勤率≥100%。二星护士综合评分≥85分,月出勤率≥90%。一星护士综合评分≥80分,月出勤率≥80%。综合评分<80分为无星级护士。全年累计3次被评为三星护士者年终评为“年度星级护士”。
    6、奖励办法
    将星级护士在人员公示栏中标示,并佩星上岗,达到监督、互相促进、共同勉励的作用??剖医苯鸱峙湎凳慈腔な?span class="rltpb">1.2,二星护士1.1,一星护士1.0,无星护士0.8,护士长不参加星级护士评选,拿科室平均奖。“年度星级护士”将在5.12护士节表彰并颁发“星级护士”荣誉证书,医院发给奖金300元/人。并将考评结果纪入护士档案,作为评先评优的参考依据。
     
    护理健康教育制度
    一、护理部制定健康教育计划,护士长根据各科情况,具体组织实施健康教育工作。
    二、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料,保证健康教育的质量。
    三、护士长指导本科工作人员完成每月《宣传栏》的出刊工作,内容主要为本科的常见病和多发病的健康宣教。
    四、临床科室每月召开工休会1次,由科室负责人或指派专人主持。形式可以是可行动的病人或陪护人员代表参加的座谈会,内容为学习有关住院事项,宣传保健知识,征求对医护质量、服务态度、饮食的意见;每次工休会均应做好记录,对提出的意见及时做出处理。
    五、护理部定期督促检查,及时反馈各病区存在的问题。
    六、由经管护士做好入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导,主要内容如下:
    1、病区的环境,包括医生办公室、护士办公室、治疗室、食堂、开水间及病房环境等;
    2、病房作息、陪护制度,包括微波炉、电器、用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等;
    3、便民措施;
    4、分管医生、责任护士、护士长;
    5、标本留取法;
    6、自身疾病和健康状况;
    7、所用主要药物、作用、药物副反应及用药期间注意事项;
    8、有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识;
    9、检查前和手术前的准备、目的及注意事项;
    10、掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能,如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等;
    11、出院后的注意事顶及照顾方法、复诊指导。
     
    护理文书管理制度
    护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:
    一、要求
    1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。
    2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。
    3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
    4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。
    5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。
    6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。
    7、因抢救急?;颊?,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
    8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。
    二、检查方法
    1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。
    2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。
    3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。                                      
      
    导诊工作制度
    导诊工作涉及面广泛,从挂号时主动配合病人选择医生到整个就医诊治过程中给病人以正确的引导,都需要导诊员的主动参与,一般包括导医、咨询、观察、安全护送、管理照料和卫生宣教。
    一、做好迎门服务工作。导诊员应衣着整洁、仪表大方、举止端庄、面带微笑、佩带胸牌、授带,使用文明温馨语言。
    二、主动向患者介绍各科情况,导示患者就诊、检查、取药路线,为诊前患者指导,为诊后患者服务。
    三、接待病人咨询,对患者提出的问题要亲切和蔼回答,百问不厌,耐心做好解释工作。
    四、主动接待病人,对急、重、危、患者应主动协助陪护人员护送到急诊室,对老、弱、残疾者应热情送到就诊科室,如有需要给以全程导诊服务。
    五、为不识字的病人填写病历封面,指导就诊。
    六、负责为病人提供便民服务,如开水、水杯、笔、胶水、及宣传资料等,指导帮助病人进行住院费用查询。
    七、维持大厅秩序,引导病人挂号、候诊、检查,及时疏导挂号、收费、取药排长队现象。
    八、保持大厅清洁卫生,劝阻病人不要随地吐痰,不要乱扔果皮纸屑。
    九、宣传普及卫生保健知识,提高人民群众的自我保健能力。
     
    护理人员继续教育制度
    护理继续教育是继毕业后规范化专业培训之后,以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。参加继续教育,既是护理技术人员享有的权利,也是应尽的义务。
    1、参加继续护理学教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等),为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等,均视为参加继续教育。
    2、继续教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式,参加的学习应坚持所学内容对口,符合本科室业务发展需要。
    3、医院护理人员继续教育管理由护理部负责?;だ聿坑敫骺剖夜餐贫┗だ砣嗽钡难?、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请,经科室签署意见后递交护理部审批。
    4、护理部对上岗前护士及低年资护士着重进行各项规章制度的贯彻及巩固专业思想的教育,业务培训以基础护理为重点。高年资护师要加强提高服务态度的教育及专科理论、技术的学习。                       
    5、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数,才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。
     
    病房管理制度
    1、病房由科主任、护士长负责管理,全体病房工作人员积极协助;
    2、定期向病员宣传讲解卫生知识,做好病员的思想、生活管理等工作,要向新入院病员宣讲住院守则。
    3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻;
    4、保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次;
    5、统一病房陈设,室内物品和床位摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得随意搬动;
    6、医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,操作时戴口罩,病房内不准吸烟;
    7、病员被服,用具按基数配给病员管理,出院时清点收回,损坏遗失照价赔偿;
    8、护士长全面负责管理病房财产、设备,并分别指派专人管理建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续;
    9、定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作;
    10、病房内不得接待非住院病人,医师查房时,病人不得离开病房。
     
    护理质量控制信息反馈制度
    一、建立健全各级护理质量管理组织,医院护理质量控制组及各质量控制小组。各科室建立科护理质控小组。
    二、确定护理质量控制项目及评分标准,完善并修订,实行目标管理。
    三、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查,对存在的问题要自查自纠认真记录,每月进行质量分析并制定改进措施,结果反馈给每位护士并上报护理部。
    四、医院护理质量控制组在护理部主任带领下工作,每月对护理质控内容进行检查,结果书面上报护理部,并上报医院与科室奖惩挂钩,定期召开护理质量分析会,做到有分析、有评价及处理反馈,从而促进护理质量不断提高。
     
    抢救物品、药品管理制度
    1、各科室抢救物品、药品要专人保管,定量定位放置,剧麻药品加锁,保证应急时使用。
    2、抢救室、抢救车的物品、药品、器械一律不得外借,并三班交班,要有记录。
    3、核对抢救药品有效期,每周一次,有记录。防止积压变质,如有变色、沉淀、过期、标签模糊等不得使用。
    4、掌握各种物品的性能,及时消毒,注意保养,防止生锈、霉烂、虫蛀等现象,提高使用率。
    5、有效期低于3个月的,要有警示标志,建立药品、液体的有效期警示本。
    6、凡因不负责任造成丢失、损坏,应根据医院赔偿制度处理。
    7、抢救结束后,应立即清查一切物品、药品器械,并补充全以备急用。
    8、护士长每个月要进行质控检查一次,并有详细内容记录。
     
    护理缺陷、纠纷登记报告制度
    1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
    2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。
    3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
    4、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
    5、发生缺陷、事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
    6、发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任,护士长上报护理部,并提交书面报表。
    7、各科室应认真填写护理缺陷报告表,护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,由本人报告发生缺陷的经过、原因、后果,及本人对缺陷的认识?;ね脸そ致劢峁?/span>处理意见本月内连报表报送护理部。并对缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
    8、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
    9、发生护理缺陷、事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。
    10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
     
    手术室工作制度
    一、手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、无 菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等,保持室内整洁。进入手术室时,必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
        二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗,不遵守手术室工作制度者,手术室负责人有权拒绝进入手术室,并通知有关部门。
        三、进手术室见习、参观 1 ~ 2 人需经科主任及手术室护士长同意, 3 人以上需报医务科批准。见习和参观者,应接受手术室医护人员的指导,不得任意游动及出入。
        四、手术室的药品、器材、敷料,应由专人负责保管放在固定位置。手术室器械一般不得外借,如外借,须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志,加锁专人保管,按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
        五、无菌手术与有菌手术应分室进行,避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目,并及时处理干净被血污染的器械和敷料,一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时,应先作无菌手术,后作有菌手术,夜间及节假日应有专人值班及听班,以便随时进行各种紧急手术。
        六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时,可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况,任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。
        七、手术室应对手术病人作详细登记,按时统计上报。
        八、手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月做细菌培养一次 ( 包括空气、洗过的手、消毒后 的物品 ) 。如有感染,应协同有关科室研究感染的原因,及时纠正。
        九、手术通知单须手术前一天送交手术室,以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。
        十、手术室按时接手术病人,并带好病历,核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记,防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。
        十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假,征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。
        十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间,特殊情况可戴双层口罩方可进入。
        十三、手术室内严禁吸烟,值班人员须在指定地点就餐。
        十四、精密仪器要设专人保管, 1 月以上不用者,要定期保养。
    十五、做好安全保卫工作,除值班人员外,一律不得在手术室留宿。
    十六、手术采取的标本,应同病理科严格交接手续,有专人负责送检。
     
    供应室工作制度
    1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。
    2、及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证质控要求及绝对无菌。
    3、在供应器材范围以内的用品,由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物,则由科室自借和归还。
    4、各科室如需特殊器材,应预先通知,以便准备。
    5、科室发现供应物品有错误或损坏,应立即通知供应室,及时了解、纠正和补换。
    6、凡沾有浓血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。传染病人用过的物品,由各科室先行初步消毒后送供应室。
    7、供应物品做到五不发(有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发)。
    8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损,做到每次用后一律换洗。
    9、供应物品必须标明品名、无菌日期、打包人,以便检查。
    10、高压蒸气灭菌时,高压锅内必须放化学指示带,消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,保证灭菌效果。
    11、无菌间每日用紫外线灯消毒,每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。
    12、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者,一律不得再用。
     
    治疗室工作制度
    1、进入治疗室必须着装整洁,操作时带口罩,非工作人员严禁入内。
    2、经常保持室内清洁卫生,区分无菌区、污染区,室内每天紫外线消毒一次。
    3、各种药品及器械物品分类放置,固定位置,标签明显,字迹清楚。
    4、室内无过期物品,各种器具及药品处于备用状态。
    5、严格执行查对制度,严防差错事故发生。
    6、严格执行无菌技术操作,各种诊疗器具做到一人一次一用一消毒。
    7、毒、麻、限、剧、贵重药品要加锁专人保管,严格交接班制度。
     
    抢救室工作制度
    1、抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用;
    2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借;
    3、药品、器械用后均须及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用;
    4、抢救室药品、器械应指定专人负责管理。定期核对,班班交接,并作好记录,做到帐物相符;
    5、无菌物品须注明消毒日期,超过一周时应重新消毒;
    6、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟;
    7、参加抢救人员要遵照各种疾病的常规程序进行工作。在工作中要严肃认真,积极主动,医护密切配合,诊治周到全面;
    8、每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结,并作好记录
     
    换药室工作制度
    一、严格执行无菌操作规程,进入换药室要穿戴工作服帽,操作前洗手,戴口罩,工作 态度严肃认真,动作轻柔,以减轻病人痛苦及恐惧感。
        二、一切换药物品需保持无菌,并注明消毒日期,超过 1 周者重新消毒。
        三、对清洁和污染伤口,要分先后并在固定位置处理。布局要合理,有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。
        四、特殊感染病人不得在换药室处理,应在隔离室处理,换下敷料焚烧处理。
        五、保持室内整齐、清洁,桌椅每天擦拭消毒一次,紫外线照射一次。
        六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次,器械消毒液每周更换二次。各类外用药品,瓶签标志要明显,字迹要清晰。
        七、严格执行管理制度,无关人员不得入内。
     
    导管管理制度
    一、妥善固定导管,每班交接导管情况。并指导告知病人及家属注意事项。
    二、导管皮肤出口处每周换药1~2次,换药时严格遵守无菌技术操作。一般采用碘伏棉球(签)擦洗皮肤出口及导管,然后用封闭式敷料覆盖。
    三、预防导管脱出,不使用时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定,防止牵拉导管时脱管。
    四、每次使用导管后用抗凝剂封管,未使用时每周至少冲洗导管2次,起抗凝作用。
    五、使用导管时要严格执行无菌技术操作。输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动,应立即去除,严格消毒导管口后,更换新的肝素帽。
    六、一旦发生导管滑脱,立即按压伤口,报告经治医生或值班医生。观察生命体征及专科症状,协助医生采取相应的措施。
     
    病人安全管理制度
    一、病房安全管理:病房通道要通畅、清洁,禁止堆放各种物品仪器设备等,保证病人通行安全。认真落实各级护理人员的岗位责任制,明确分工,团结协作。结合各科情况,制定切实可行的防范措施。落实病人的安全宣教制度。
    二、定期组织检查科室安全管理工作,发现事故隐患按程序及时报告,采取措施,及时改进。
    三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度,按时巡视病房,认真观察病情变化,有情况及时报告医生并作好记录。
    四、严格执行查对制度、医嘱执行制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程,确保病人安全。
    五、抢救药品、器械管理规范,性能完好不失灵,操作熟练:
    1、备用药品班班交接。药质检查符合要求并有记录。药品贮存及使用符合规范。
    2、急救设备、器材做到“四定”:定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。“三及时”:及时检查、及时维修、及时补充。不合格的仪器设备应有故障标识并有维修记录。
    3、急救车内器械、药品、用品齐全,性能良好,交接有记录,简易呼吸机、气管插管用物准备齐全,做好应急准备。
    4、护士能准确、熟练操作本科急救仪器。
    六、护送制度落实,按病情专人护送,护送工具安全。危重病人、大手术病人有转运交接记录。
    七、剧、毒、麻醉药品管理做到“五专”:专人、专册、专方、专屉、专锁。
    八、积极防止护理意外损伤:附床、跌倒、压疮、管路滑脱等有评估、防范措施。使用约束工具者有宣教观察记录。病区内无裸露锐利物品如钉子等。要求发现护理意外事件如实报护理部。
    九、无心理损伤,语言文明,态度热情,有问必答,解释及时,环境舒适,尊重病人,?;げ∪艘?。
    十、护理缺陷管理制度落实,有护理缺陷及时处理并上报,有持续质量改进记录。
    十一、对科室水、电加强管理,保证不漏水、漏电,发现有损坏及时报告总务设备科维修。
    十二、做好安全防盗及消防工作,护理人员熟知灭火器的位置及使用方法。
    十三、回应电铃一分钟到位。
     
    皮肤压疮登记报告制度
    1、发现皮肤压力伤,无论是院内还是院外带来的,均要及时上报登记。24 小时内通知护理部,由质控员24小时内到科室核查。
    2、凡在入病室前发生的褥疮为带入压疮,接收病区进行详细护理体检后填写在护理记录单上。
    3、对消瘦、水肿、恶液质、低蛋白质症、截瘫等高危病人,做好压疮预防工作,如建立翻身卡、卧气垫床。
    4、护士长必须随时督促检查各班护士对压疮护理措施及转归情况的执行和记录。
    5、住院病人一旦发生压疮,护士长应在24小时内上报护理部,不得隐瞒,如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩。
    6、对可能发生皮肤压力伤的高?;颊呤敌衅拦?,并给予预防措施。
     
    注射室工作制度
    1、凡各种注射应按处方和医嘱执行,对易致过敏的药物,必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
    2、严格执行查对制度,对待患者热情、体贴。
    3、密切观察注射后的情况,若发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。
    4、严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
    5、备齐抢救药品及器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。
    6、每天要做好室内清洁卫生和消毒,定期采样培养。
    7、严格执行隔离消毒制度,防止交叉感染。

    九、药剂、药械管理制度
     
    药事管理委员会工作制度
    1、负责全院的《药品管理法》、《处方管理办法》及有关法规的宣传、教育、落实工作。组织医院药学学术活动,举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药事法规讲座等。
    2、根据临床医疗需要,制(修)定本院基本用药目录和处方手册。
    3、定期组织检查全院药品质量、使用以及管理情况,审定处方合理性、规范性;分析、指导、监督临床合理用药,;研究防止用药事故和药源性疾病的措施,确保用药安全有效。
    4、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况,发现问题及时纠正。对违法者,要严肃处理,并及时上报。
    5、定期讨论全院基本用药品种、范围、组织安排评定新老药物的临床疗效与不良反应,核定增添新药,淘汰疗效差的药物。
    6、每季度召开一次会议,讨论审定本院引进的新药品种和新制剂品种;分析本院近期药品使用情况及存在的问题,研究本院药事管理方面其他工作,指导管理用药。到会人员应在三分之二以上方可召开,表决通过应该超过到会人员的半数以上。
     
    调剂质量管理制度
    1、严格执行《处方管理办法》中的有关规定。
    2、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
    3、调剂人员应凭本院执业医师或领药单调配发药。
    4、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。审核无误后方能进行处方调配,审核认为处方有不妥时应与开方医师联系,医师更正并在更正处签名后方可进行处方调配。对违反规定的处方有权拒绝,并做好记录。配方时有关处方事项,应遵照“处方制度”的规定执行。
    5、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
    6、发药时,应将药袋上内容填写清楚,对一些特殊用法的中药必须加以注明,并向病人交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。
    7、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品,不得估计取药,不得用手直接接触药品(中药饮片除外)。
    8、对中药处方中标明先煎、后下、包煎、烊化、冲服等需特殊处理药品,应按要求特殊处理药品,并在发药时对患者进行用药交代。
    9、调剂完后,调剂人员在处方上签名,经具有药剂师以上技术职称人员复核无误并钱买后,方可发药,同时对患者进行用药交代与指导。
    10、对遇有过期、变质、标签模糊的药物不得调剂,对质量可疑的须经检验合格后方可发出。
    11、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配,按相应管理办法执。
    12、发生差错事故时,应如实记录并及时上报。
    13、保持调剂室清洁、整齐,药品分类放置有序,药架上、药柜和冷藏箱内不得摆放生活用品。
    14、不得在调剂室内进行与调剂工作无关的活动。无关人员不得进入调剂室。
     
    医师用药情况通报制度
    1、计算机管理中心每季度提供医师用药量按金额进行统计排序的资料,经临床用药监督小组审核认定后,对排在前4名的医生进行公示,对存在不合理使用情况的人员,要列入重点监控范围。
    2、对使用了公示药品的医师,计算机管理中心按照其用药量进行排序,经临床用药监督小组结合专业特点和工作量进行综合分析,对存在不合理使用情况的人员进行公示。要列入重点监控范围。
    3、对违反规定使用药品的医师,应视情况对其进行警告、通报、??钪敝列姓Ψ?。
    4、对医师合理用药情况进行定期抽查,每次抽查数量应不低于执业医师的10%,每季度通报一次。医师用药情况将作为晋级、年度工作考核的重要内容。
     
    麻醉药品和精神药品管理实施细则
    根据中华人民共和国国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》和卫生部制订的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《江西省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定》的有关规定,现制订我院《麻醉药品、精神药品管理实施细则》。
    一、组织与管理
    1、成立医院麻醉药品、精神药品管理小组,设组长、副组长、成员。
    2、管理小组成员职责:①组长全面负责麻醉药品、精神药品使用管理,组长和副组长负责我院麻醉药品、精神药品的监督、检查工作,其余各成员负责本管辖范围内此类药品的保管、使用管理。②管理小组成员应当掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定,熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。③管理小组定期检查麻醉药品、第一类精神药品的采购、保管、使用情况,并做好记录。④医务科负责安排全院医务人员的麻醉药品、精神药品法律法规、规定、专业知识、职业道德的学习和培训。⑤医务科负责我院医务人员麻醉药品、第一类精神药品处方权的管理工作。⑥药剂科负责麻醉药品、精神药品印鉴卡管理、及时向市卫生局统计上报、开展处方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉药品、精神药品管理人员必须定期检查麻醉药品、精神药品的质量和有效期,发现药品过期或出现质量问题,立即向科主任汇报,经科主任同意后,严格按规定填写麻醉药品报损单,报请科主任和主管院长签字同意,向市卫生局申请,并在市卫生局工作人员的监督下销毁处理。⑧安全保卫人员负责对麻醉药品、第一类精神药品值班巡查安全工作。
    二、麻醉药品、精神药品采购、保管管理
    1、药剂科根据临床需要,按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品,保持合理的库存。
    2、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验,至少双人验收,验收到最小包装,验收记录双人签字。入库验收应设专簿记录,内容包括:日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。
    3、麻醉药品、精神药品入库时必须进行严格的质量检查。片剂无发霉、变色、裂片现象;针剂澄明度合格;标签印刷清楚,字迹清晰。所有药品必须严格检查有效期,且有效期在1年以上,确保质量无误后方可入库及领用。
    4、严格麻醉药品、第一类精神药品的管理,实行五专管理:专用处方、专人管理、专用账本、专册登记、专柜加锁;药库严格凭药房的领销单出库,出库时认真核对药品名称、规格、剂型、数量、有效期,及时做好药品的出库帐登记,登记内容:日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、领用人签字;与药房的领药同志做好药品实物的交接工作,做到帐、物、批号相符。药库发放麻精药品时要回收等数的空安瓿,并进行数量登记,在麻精药品管理小组监督下销毁同时做好销毁记录。
    5、专用账册的保存自药品有效期期满之日起不少于5年。
    三、麻醉药品、精神药品的调配和使用管理
    1、麻醉药品、精神药品专用处方的领用管理:①麻醉药品、第一类精神药品处方为淡红色,处方右上角分别标注“麻”、“精一”;第二类精神药品处方为白色,处方右上角标注“精二”。 ②印制的麻醉药品、第一类精神药品专用处方由医务科专职保管人员管理,专职保管人员应当场清点,记录处方起止号码,入库保管。③专职管理人员应建立《麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册》,记录以下内容:领用日期、领用科室、处方起止号码、领用人签名、发放人签名。各科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时,到医务科专职管理人员处领用,并要妥善保管。④麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时,应迅速向麻醉药品、精神药品管理小组报告,并向医务科报告失窃处方的起止号码,由医务科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废,并向全院通告。⑤麻醉药品、第一类精神药品专用处方作废时,各科室交回医务科专职管理人员登记。⑥麻醉药品处方保存三年,精神药品处方保存两年。⑦麻醉药品、第一类精神药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。
    2、医生的处方权管理具有执业医师资格的医师经培训,并考核合格取得《麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书》,方有麻醉药品、精神药品的处方权,处方权统一由医务科管理。
    3、医生的诊疗管理 ①、一次性(或临时)使用麻、精药品的使用管理(1)一次性(或临时)使用麻、精药品一般适用于急症外伤患者、明确诊断的急性疾痛患者或某些外科疾病患者等。(2)获得麻、精药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后,视患者病情需要,可以为患者开具一次性(或临时)使用麻、精药品,同时要求患者签署《知情同意书》。(3)对于一次性(或临时)使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用,且处方为一次用量,其他剂型原则上也应控制在院内使用,如确因病情需要,可视具体情况带药院外使用,但处方不得超过3日常用量(其中控缓释制剂不得超过7日常用量)。(4)对于一次性(或临时性)院内用药,而患者未带身份证明时,由接诊医生在处方上注明并加签名,给药护士签名,病人不得接触药品。夜间就诊如无法复印身份证或带药院外使用的,接诊医师要留存患者的身份证明信息,并由院内行政值班签字同意。②、长期使用麻、精药品的使用管理:(1)长期使用麻、精药品适用于癌痛,慢性中、重度非癌痛患者。(2)对于确诊后需除痛治疗的患者,除为其出具具有科主任审核签字的诊断证明书还应建立除痛病历和除痛病历册(除痛病历由病人自行保管,除痛病历册由医务科专门保管),并在户籍簿原件上注明并加盖公章,同时要求患者签署《知情同意书》。(3)医务科保存建立除痛病历患者的有关资料,主要包括:患者有关的病历资料、诊断证明存根以及除痛病历、除痛病历册、患者户籍簿、身份证、代办人(1-2人)身份证复印件等。(4)除痛病历册首页应标明患者本人的基本情况,包括病情摘要、临床所见、诊断、疼痛程度评价以及建议使用麻、精药品的品种、规格、剂量等,还应注明首次复诊日期,同时在病历首页背面附上诊断证明存根以及患者及代办人身份证复印件。(5)除痛病历册和《知情同意书》由医务科专门保管,需要长期使用麻、精药品的患者在复诊和续购药品时,需出示本人身份证、诊断证明,接诊医师对有关证件与病历册核对无误后开具麻、精药品,复诊时复诊情况并记录在该患者的除痛病历中。长期使用麻、精药品的患者因疾病治疗需要转院的,转出医院应出具诊断证明书,并与转入医院做好转院交接手续,并要收回患者原除痛病历,由医务科保存。除痛病历、除痛病历册和患者《知情同意书》由省卫生行政部门统一印制。(6)麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量,其他剂型处方原则上不得超过7日用量。医师为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治疗开具麻、精药品时,处方不得出现空项。对慢性中、重度非癌痛患者需要长期用药进行除痛治疗的,原则上不使用注射剂,特殊情况需要使用注射剂的,按临时使用麻、精药品对待。(7)医生应要求长期使用麻、精药品的患者每四个月复诊或者随诊一次,并将详细情况记录在该患者的除痛病历中。如患者不主动来院复诊或随诊,医院可自动取消其继续使用麻、精药品。(8)医生不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。
    4、处方限量管理:①对于一次性(或临时)使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用,且处方为一次用量,其他剂型原则上也应控制在院内使用,如确因病情需要,可视具体情况带药院外使用,但处方不得超过3日常用量(其中控缓释制剂不得超过7日常用量)。②对于长期使用的麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量,其他剂型处方原则上不得超过7日用量。(特别说明:盐酸哌替啶为需要特别加强管制的麻醉药品。处方为一次用量,药品仅限于院内使用)。③第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于某些特殊情况,处方用量可适当延长,但医生应当注明理由并加签名。
    5、药房的配方管理:①药房严格实行麻醉药品、精神药品的管理。麻醉药品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册,核查药品库存和有效期,做到日日帐物相符并注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。周转柜实行双人双锁管理。②调配麻醉药品和精神药品应双人发药、复核。处方的调配人、核对人应当严格按照不同患者使用麻醉药品的规定,仔细审查处方、调剂处方、调配好的麻醉药品和精神药品经核对人核对无误后,再交于发药人员;发药人员再一次核对病人姓名、药品名称、规格、数量、有效期,认真交待用药方法及注意事项;调配人、复核人在处方上签全名并进行登记。对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方,拒绝发药。③调配麻醉药品注射剂处方时,药剂人员将空的注射袋交给患者,不发药品实物,交待患者凭药袋到注射室注射;药剂人员将实物交给注射室护士,护士收到实物后在处方背面签收;护士注射完后将空安瓿交回药房。④麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接,并做好交接班记录。⑤在麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记本上记录患者(代办人)姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。⑥建立麻醉药品、一类精神药品专帐。进出逐笔记录,作到帐、物、批号相符。麻醉药品应按日做消耗统计,填写麻醉药品专用统计表。⑦帐册的保存在药品有效期满后不少于2年。⑧在第二类精神药品登记本上记录患者(代办人)姓名、性别、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医生、处方日期、发药人、复核人。⑨门诊药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续?;颊咄R┖?,患者(或患者家属)自愿交回的麻醉药品和精神药品,由医院按规定销毁处理。
    6、麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、残留液的回收、销毁管理:①科室护理人员应执行麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿、残留液的回收、销毁登记制度;药房人员对空安瓿的回收应核对药品批号,做好交接登记。②门诊患者所配的麻醉药品注射剂,护士按医嘱注射完后,立即将空安瓿交还门诊药房,药剂人员按规定进行回收并登记。
    四、麻醉药品、精神药品安全管理
    1、药库、药房、手术室的麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜存放,第二类精神药品专柜存放。
    2、小药柜的麻醉药品、第一类精神药品必须双人双锁保管并做好交接班记录。
    3、除特殊情况外(必须经主管领导审批、签字同意),麻醉药品、精神药品不得外借。
    4、麻醉药品、第一类精神药品须实行库存管理,做到帐物相符,每天清点,如有误差应及时查实;遇失窃应保留现场,迅速向院领导、市卫生局汇报,并向院办公室及公安部门报案。
    5、安全保卫人员每天对麻醉药品、第一类精神药品存放处进行安全巡查,并作记录。
    五、麻醉药品、精神药品的新药引进。凡医院目前没有的麻醉药品、精神药品都属于麻醉药品、精神药品的新药品种。麻醉药品、精神药品的新药引进遵照我院的新药引进办法。同意引进的麻醉药品、精神药品新药及时向市卫生局备案,并按医院的《麻醉药品、精神药品管理规定》进行采购和使用。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
    加强药品使用管理实施方案(试行)
    为进一步加强医院药品使用管理,提高临床合理用药水平,避免药物的滥用,尽量减轻患者经济负担,根据卫生部、省卫生厅有关文件要求,结合我院临床用药和医院管理的实际情况,特制定我院加强药品使用管理实施方案。请各科室认真组织学习并贯彻落实。
    一、指导思想
    以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,以国家有关法律法规为依据,以确保人民群众用药安全为目的,全面加强我院药品使用环节的管理,坚决杜绝各种违法违规和不合理用药的行为,不断提高医疗服务质量,努力解决群众看病贵问题,切实保障人民群众用药安全、有效,促进医院事业的健康发展。
    二、工作目标
    (一)建立健全医院药事管理组织网络,完善合理用药管理制度和技术规范,增强医务人员合理用药意识,在一定程度上减轻患者经济负担。
    (二)全院药品费占医疗业务总收入的比例控制在53%以内。各临床科室药品收入占医疗收入的比例应控制为:结核科56%以内,外科49%以内,呼吸科54%以内。
    三、保障措施
    (一)建立、健全医院药事管理委员会,按照《医疗机构药事管理暂行规定》规定的职责开展工作。
    (二)建立完善药物临床应用的技术标准和规范。由药械科制定本院基本药物目录、药物分级管理目录和基本药物处方集,并按药物类别制定临床应用技术规范,指导临床应用。
    (三)实行抗菌药物分线使用分级管理制度,将抗菌药物的合理使用,作为药事管理的重要内容,医师必须按照规定允许的使用权限开具医嘱及处方。
    (四)实施药品通用名处方制度,切实解决同一品规药物过多过滥的问题。
    (五)加强麻醉药品和精神药品的管理。由药械科指派专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理。建立健全麻醉药品、精神药品管理制度和岗位职责,做好麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用和安全管理等,实行安全责任制和问责制。定期组织对麻醉药品、第一类精神药品使用情况进行检查。
    (六)进一步建立、健全临床药师制度。建立健全临床药师工作制度及培训计划,临床药师必须参与临床用药、查房、会诊、病历讨论、药物咨询等工作,指导临床医师合理用药。对住院病人实行单剂量发药,护士应送服到手,看服到口,保证临床用药安全,杜绝浪费。
    (七)加强药品不良反应监测。由药械科具体负责医院药品不良反应监测工作,建立药品不良反应情况收集、报告和管理制度,及时处置群体性不良反应事件,并按相关规定在规定时限内向卫生行政部门和相关部门进行报告,视情况适时采取相应措施,确保药品的使用安全。各临床科室要积极配合药物不良反应监测工作,并纳入质控考核范围。
    (八)由医务科和药械科指定专人负责,开展处方点评工作,对单个品种用量较多的抗菌药物进行公示,对药品费用较高的医师用药情况进行分析,从制度上进行管理,增强医生合理用药的自觉性。
    (九)努力控制药品费用。为有效控制药品费用,切实减轻患者负担,规定住院病人日药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元的必须报医务科审查,再由医务科报分管副院长批准后执行。遇节假日根据病情需要超出上述标准用药者,应经科主任同意后先执行,待上班后的第一天补办手续。药品费超标的日常监督工作由药械科指定专人负责,每周一次上报医务科及分管院领导。门诊用药或病人出院带药时间原则上不得超过3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次开药不得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。
    (十)加强医德医风建设,积极配合监察部门,加大对药品使用环节中索要和收受回扣、开单提成等违法违规行为的打击力度。通过专项整治,降低患者不合理用药的负担,逐步解决“看病难、看病贵”的问题。
    四、罚则
    (一)医院对违反上述规定滥用药物尤其是滥用、误用药物造成严重不良反应及其后果的科室负责人及当事人给予必要的行政及经济处罚。
    (二)如临床科室单月一种药品使用金额超过治疗药品总金额的25%,则扣除使用该药物的医生和科主任当月绩效,并全院通报,一年超过通报达4次以上(含4次)则扣除科主任年终奖,且取消该科室参加医院评先评优的资格。
    (三)日药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元未按规定程序审批使用的,按药品违规使用天数计算,给予所在科室主任及经管医生分别以每日50元及100元的??畈⑼ūㄅ?。药品费用的日常监督工作由药械科负责,发现问题及时上报医务科及分管院长。
    (四)违反我院抗菌药物《分线使用分级管理实施办法》,未按规定审批程序使用的抗菌药物,给予使用该药品总金额30%的??睿ㄆ渲芯芤缴?0%,科主任10%);违反其他条款者,视情节每次给予50—300元的???。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师,将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚,直至上报卫生行政部门吊销具体责任人执业资格??咕┪锓窒叻旨妒褂玫娜粘<喽焦ぷ饔梢┬悼聘涸?,发现问题及时上报医务科及分管院领导。
    (五)对超越权限使用麻醉药品、第一类精神药品的科室和个人进行批评教育;对利用职务之便、触犯法律的,由相关部门追究其刑事责任。
    (六)对行医过程中索要或收受红包、回扣者,一经查实吊销其执业医师资格,并按国家有关法律法规处理。
     
    抗菌药物分线使用分级管理实施办法(试行)
    为促进我院临床合理使用抗菌药物,确保临床用药安全、有效、经济,避免和减少药物不良反应,控制病原微生物耐药性的产生,根据上级有关文件精神及本院实际,特制定我院抗菌药物分线使用分级管理实施办法。
    一、医院抗菌药物管理领导小组
    组长:刘春文   副组长:朱俊芳、陈怡文
    成员:刘柏辉 曾忠 邝光志 刘春云 蒋旭梅 刘经仁 刘丛荣
    二、抗菌药物使用基本原则与要求
    (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,供全身应用的各种抗生素以及各种化学合成药,用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原则上不予以使用。
    (二)正确采集标本,及时送病原学检查及药敏实验,以期获得使用抗菌药物的科学依据。
    (三)感染性疾病的经验治疗十分重要,需认真对待。对导致脏器功能不全,危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
    (四)临床医生应严格掌握抗菌药物的适应症,毒副反应和给药剂量、用法,制定个体化的给药方案,力求选用对病原菌作用强,在感染部位浓度高的品种。
    (五)抗菌药物使用过程中需考虑抗菌药物更换,使用疗程,特殊感染按特定疗程执行,同时不可忽视必要的综合治疗,不过分依赖抗菌药物。
    (六)尽量避免皮肤粘膜局部用药,并加强对抗菌药物使用中的不良反应监测,尤其对老年,婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测,对较长时间使用抗菌药物的患者,要严密监测菌群失调、二重感染,特别是深部真菌感染。
    三、抗菌药物的分线使用原则
    (一)抗菌药物的分级原则
    1.一线药物:抗菌谱相对较窄,疗效肯定,不良反应小,价格低廉,货源充足的抗菌药,依临床需要使用。
    2.二线药物:抗菌谱较广、疗效好,但不良反应较明显或价格较贵的药物,例如第三代头孢菌素类,应控制使用。
    3.三线药物:指疗效独特但毒性较大,价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,例如:万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等,应严格控制使用。
    (二)抗菌药物分线使用原则
    1、抗菌药物选择:一般感染患者应首选一线抗菌药物。对严重感染、免疫功能低下合并感染,已明确病源菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者,可使用二线或三线以上抗菌药物治疗。
    2、抗菌药物的调整:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后,可根据临床疗效或病源菌检测结果,决定是否需要调整所用抗菌药物。
    3、抗菌药物疗程:一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2—3天,特殊感染如肺结核等,按特定疗程执行。
    4.下列情况可直接使用一线以上药物治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
    (1)感染病情严重者如:①败血症、脓毒血症等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症;②中枢神经系统感染;③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;⑤严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;⑦有混合感染可能的患者。
    (2)免疫功能低下患者发生感染时,包括:①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;④血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L;⑤脾切除后不明原因的发热者;⑥艾滋??;⑦先天性免疫功能缺陷者;⑧老年患者。
    (3)病原菌只对二线或三线抗。
    四、抗菌药物联合应用指征
    (一)病原菌未明的严重感染;
    (二)单一抗菌药物不能控制的严重混合感染,如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等;
    (三)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症;
    (四)长期用药细菌有可能产生耐药者,如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等;
    (五)用以减少药物毒性反应,如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌,前者用量可减少,从而减少毒性反应;
    (六)临床感染一般用二药联用即可,常不必要三药联用或四药联用。
    五、抗菌药物分线使用分级管理办法
    (一)住院部抗菌药物应用管理:
    1、一线抗菌药物的使用,或有药敏结果需使用二线抗菌药物,或有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告,由经管医生决定。
    2、根据病情需使用二线药物治疗,又无药敏依据,应在相关医疗文书中作好记录,由中级以上职称医师或病区主任签名后执行。
    3、根据病情需使用三线药物治疗,若无药敏报告,应在相关医疗文书中作好记录,由高级职称医师(本院规定为刘柏辉、刘经仁、刘丛荣、王立新)签名后执行。各病区应根据致病菌种类及细菌耐药情况,有计划地对同类或同代药物轮换使用。
    (二)门诊抗菌药物应用管理
    1、门诊患者需用抗菌药物,原则上只能选择一线药。如病情需要使用二线药物,应由中级以上职称医师在处方上签名,原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。
    2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗,需要联合应用时,只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用(抗结核等治疗除外)。
    3、门诊抗菌药物使用时间原则上不得超过3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次开药不得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。门诊使用抗菌药物3天以上,病情未得到有效控制的,原则上应收住院治疗。
    4、门诊使用抗菌药物,应以口服或肌肉注射为主,严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物,确有必要者只能使用一线抗菌药物,使用时间不超过3天。原则上病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的应收住院。
    (三)抗菌药物合理应用的监督管理
    抗菌药物临床合理应用纳入我院医疗质量与综合目标管理考核体系,日常监督工作由药械科负责,发现问题及时将详情以书在形式上报医务科,医务科再上报至分管院领导??咕┪锪俅彩褂弥葱兴南钔ūㄖ贫?,即总金额排前三名的药品通报,总用量排前三名的药品通报,使用总金额排前三名药品的排前三名的医生通报,药品费总金额排前三名的医生通报。每月的通报工作由药械科执行。对总金额连续二个月排前三名的药品予以停用(抗结核药除外),使用总金额最多的三种药品连续三个月排前三名的医生扣除第二个月的绩效工资;一年内三次通报总金额排前三名的药品永久性停用,对使用这些药品总金额一年内四次通报均排前三名的医生予以通报批评并扣除年终奖。医院抗菌药物合理使用管理领导小组每月对临床抗菌药物使用情况进行一次检查。对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求的医师,给予通报批评或经济处罚及待岗处理。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师报卫生行政部门,将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚,解除聘用合同直至吊销具体责任人执业资格。
    抗菌药物分级情况见附表

    附表     抗菌药物分级一览表:
    分类
    一线抗感染药物
    二线抗感染药物
    三线抗感染药物
    青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠、
    阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林+氟氯西林
    哌拉西林/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、萘夫西林(新青霉素III)、阿帕西林(萘啶青霉素)
    头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松(国产)、头孢丙烯
    头孢哌酮、头孢曲松(罗氏芬、泛生舒复)、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定(国产)、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦
    头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定(复他欣、凯复定)、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠
    其它β-内酰胺类
     
     
    亚胺培南/西拉司丁钠、氨曲南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆
    氨基
    糖苷类
    庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星(小诺霉素)、新霉素、卡那霉素
    奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B
    依替米星、巴龙霉素、异帕米星
    酰胺
    醇类
    氯霉素局部制剂
    甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素
     
    大环
    内酯类
    红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、
    阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素、
     
    四环
    素类
    强力霉素(多西环素)、土霉素、金霉素、四环素
    米诺环素、美他环素、地美环素、胍甲环素
     

     
    分类
    一线抗感染药物
    二线抗感染药物
    三线抗感染药物
    喹诺
    酮类
    诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸
    依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星
    加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星
     
    磺胺类
    磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌
    复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林
     
    甲氧
    苄啶类
    甲氧苄啶
     
     
    糖肽类
     
     
    万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁
    唑酮
    烷类
     
     
    利奈唑胺
    抗结
    核药
    异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素
    利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙(丙)硫异烟胺、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素
     
    抗麻风药及抗麻风病反应药
    氨苯砜、苯丙砜、
    醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新
    沙立度胺、
    硝咪
    唑类
    甲硝唑
    替硝唑
    奥硝唑
    呋喃类
    呋喃妥因、呋喃唑酮
     
     
    抗真
    菌药
    制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬霜剂、萘替芬、酮康唑片、
    氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊(口服液)、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素
    两性霉素B(脂质体)、伊曲康唑针、硫化硒
    其它
    林可霉素、磷霉素、克林霉素
    多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺
    多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽
    生物制品使用规范
    生物制品是药品的一大类别,是指应用微生物(细菌、噬菌体、立克次体、病毒等)微生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素,人或动物的血液或组织等直接制成或用现代生物技术、化学方法制成,作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病的制剂。为保障患者能得到最佳疗效,减少毒副作用,降低患者的医疗费用,特制订本规范。
    一、生物制品的种类
    1、疫苗 用病毒或立克次体接种于动物、鸡胚或组织培养后经处理制造而成,分减毒活疫苗、灭活疫苗、纯化疫苗或亚单位疫苗。
    2、菌苗 用菌种在适宜培养基上培养、繁殖后制成,分死菌苗及活菌苗两种。
    3、类毒素 用细菌产生的外毒素经精制而成。
    4、免疫血清 用细菌、病毒、类毒素、毒素等免疫注射动物或人体所产生的抗细菌、抗毒素的超免疫血清,经精制而成。
    5、人体制品 用人血浆分离提取各种血液蛋白成分的制剂。
    6、生物技术制品 用基因工程等制成的免疫制剂。
    7、其他 如诊断制剂、噬菌体等。
    二、生物制品使用原则
    1、必须是经国家药品监督管理部门批准的生物制品。
    2、使用范围及适应症应严格限于药品监督管理部门批准内容和药品使用说明书。
    3、使用生物制品时,处方金额管理:单品种每一天金额在200元以内不限制;200元以上须经科主任批准(人血白蛋白除外)。
    三、监督检查
    1、生物制品临床使用的日常监督检查:生物制品临床使用分部门负责,临床科室主任及科室质控小组必须严格按要求和权限使用生物制品;医务科和质控科在进行运行病历和归档病历检查时,应按生物制品使用要求检查并列入质控;医务科、质控科和门诊部在检查门诊病历和门诊处方时,应按生物制品使用要求检查并列入质控;药剂科在发药时,也应按生物制品使用规范要求,注意生物制品使用权限,不符合要求的医嘱和处方有权退回。
    2、药事管理委员会及医院临床用药监督管理小组负责生物制品临床使用全面监督检查动作,定期(每季至少一次)与不定期进行监督检查,并进行生物制品使用情况的调查分析,对不符合规范要求用药情况提出纠正与改进意见,通报全院,并提出奖惩意见。
    四、注意事项
    1、注意使用剂量应以说明书为准。
    2、详细询问病史,有过敏史(如哮喘、荨麻疹、枯草热等)的病人,易发生过敏性休克、有晕针史及癔病、癫痫的病人,易发生晕厥,要特别注意。
    3、注射动物血清制品之前,必须做过敏试验,阴性者方可使用,阳性者必须进行脱敏后方可注射。反复注射的间隔,超过5天者,必须重新做过敏试验。
    4、在有效期内使用。
    5、当安瓶有裂纹、标签不清、溶液变色、有摇不散的异物、絮状物或冻结者,均不可使用。
    6、固体药物加溶媒溶解后应立即使用。
     
    病房备用药品管理制度
    1、病房备用药品只能供住院病人按医嘱使用,其他人员不得私自取用。
    2、病房备用药品应指定专人管理,负责领药、保管、检查工作,做好登记。
    3、应定期检查药品,防止积压、过期变质。如发现有过期变质、标签模糊不清等药品时,应停止使用,并报医院统一处理。
    4、麻醉药品、第一类精神药品、放射性药品和毒性药品应经医院批准后,设专用柜加锁保管,并保持一定基数,使用后,由医师开专用处方,各药房领用。每日交接班时应交点清楚并进行登记。
    5、医院药事管理委员会应对病房备用药品质量情况和管理情况进行定期检查,并将情况向有关部门通报。
     
    一次性医疗用品采购、使用管理制度
    1、医院所使用的一次性医疗用品必须由药剂科统一集中采购,使用科室不得自行购入。
    2、医院采购的一次性医疗用品,必须从具备省级以上药品监督管理部门颁布的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品许可证》、《医疗器械产品注册证》的企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。
    3、每次购置,采购部门必须进行质量验收,并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期限。
    4、各科室计划的一次性医疗用品到了库房后,库房人员应及时通知科室,各科室必须将计划单上的一次性医疗用品按要求领走,不得无故拒领,避免因失效过期造成损失。
    5、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
    6、医院发现不合格产品活质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督部门,不得自行做退、换货处理。
    7、一次性医疗用品使用后,须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理,统一回收处理,不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。禁止重复使用和回流市场。
    8、未经批准不得在临床试用任何产品。
    9、医院在行政查房时应对各科室一次性医疗用品的使用和仓储进行监督检查。如查实科室或医务人员私自采购使用一次性医疗用品的,将按医院规定进行处罚,由此引发的医疗纠纷和医疗事故将由当事人或科室承担全部法律和经济责任。
     
    仪器设备验收、入库、调试制度
    1、仪器设备的验收包括数量和质量的验收,因以合同为依据。进口设备必须在索赔期内验收完毕。
    2、5000至1万元/件(台、套)设备的验收,由采购员、设备档案管理员、保管员(必要时需有维修技术人员与使用科室有关人员)共同验收合格后,共同签名,由仓库保管员入库保管或办理出库交使用科室领用。
    3、1万至10万元/件(台、套)医疗设备的验收,由设备科负责人、维修技术人员、档案管理人员、保管员、使用科室负责人共同验收、安装调试合格后,共同签字入库。必要时由厂方或卖方派员安装调试合格后,方能签名入库或办理出库交使用科室领用。
    4、10万元/件(台、套)以上和进口设备,必需经过商检(进口设备),由厂方或卖方派员安装调试合格后,由设备科负责人、使用科室负责人及验收人员共同签字入库或办理出库交使用科室领用[其中50万元/件(台、套)医疗设备,由主管院长主持验收]。
    5、所有医疗设备和医疗用品,必需由保管员填写领用出库单,交由使用科室负责人或指定专人签名后凭出库单到仓库领用。
    6、调试中发现问题,主办人员应与厂商联系,及时解决。
     
    医疗设备使用和维修制度
    1、各科室要加强对医疗设备的管理工作,做到使用有专人,并定期维护保养,要求使用人员必须经过专业培训,懂性能会操作,非专门人员禁止操作。
    2、医疗设备要落实专人保管,如因失职损坏、丢失,除及时报告外要按价赔偿损失,对使用年限已久,老化需报废者,需经使用科室、设备管理人员和院部讨论后填写报废单,经院部批准方可执行。
    3、各类医疗设备出现故障需修理者,使用科室要及时向器械科报修,以免影响工作,需请厂家维修者,修理费科室要签字证实并做为各科室的支出。
    4、各种医疗仪器设备和器械不能转让和外借,如遇特殊情况必须填写申请,经业务院长审批方可执行。
    5、院部有权根据全院情况调整各科医疗设备。
    6、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。不得擅自更改设备操作程序及维修软件和硬盘格式化。使用仪器前,应判明其技术状态确实良好,使用完毕,应将所有开关、手柄放在规定位置。
    7、按照仪器设备的环境要求做到无尘,温度、湿度符合。保持仪器表面清洁,无灰尘、无污垢。
    8、凡是进入医院的医疗器械(包括购买、试用、实验、赠送、借用及临床验证等),必须报设备处备案。
                                       
    医疗仪器设备管理制度
    1、凡是有医疗设备的科室,要建立使用管理责任制,指定专人管理,认真检查保养,保持仪器设备处于良好状态,随时开机可用,并保证帐、卡、物相符。
    2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。有关科室专业人员进行操作培训,使其了解仪器设备的构造、性能、工作原理和使用维护方法后,方可独立使用。仪器设备的使用人员要严格按照仪器设备的技术标准、说明书和操作规程进行操作。
    3、仪器设备(包括说明书)必须保持完整无缺,即使破损失灵配件,未经设备科检验不得任意丢弃。
    4、凡属临床科室的仪器,科室间需调剂使用时,一定要经所属科室科主任批准。
    5、仪器设备原则上不外借,特殊情况须经院长批准,方可借出。
    6、各种仪器设备的说明书、线路图等资料,按科技档案由设备科建立档案,并负责保管。各科室需用时,应办理借阅手续。有关科室如因操作、日常维护需经常使用的,可以复印副本。
    7、仪器设备属于公用资产,任何人不得以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当,仪器设备未能充分发挥作用的,设备科有权报告院长收回。
    8、仪器用完后,应由管理人员或操作人员检查、关机。若发现仪器损坏或发生故障,应立即查明原因和责任。如系违章操作所致,要立即报告医务科和设备科,视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。
    1)一般事故:未按操作规程操作,造成万元以下仪器损坏,尚能修复,不致影响工作者,按一般事故处理。
    2)责任事故:未按操作规程操作,造成万元以上仪器损坏,而不能修复者,按责任事故处理。
    3)重大事故:因工作责任心不强,玩忽职守造成万元以上仪器损坏不能修复者,或虽能修复但设备损失费在万元以上者,按中的责任事故处理。
    4)无论何种事故发生后,都要立即组织事故分析。一般事故分析由医疗设备科组织使用者和维修等有关人员参加。重大责任事故分析由院领导主持。
    5)事故分析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析,总结经验教训及制定防范措施。要做到:事故原因不明、责任不清不放过;事故责任者不受教育不放过;防范措施不落实不放过。
     
    医疗设备档案制度
    1、医院所有医疗设备必须建立档案,档案有医院设备科统一建立,并设专人专职管理。大型精密仪器设备就万元以上贵重设备必须单独建档。
    2、档案资料必须完整,不得外借、遗失;有关科室需借阅时,应事先征得有关领导同意。各科复印的资料应妥善保管,未征得有关部门和领导同意不得外借。
    3、仪器设备档案内容包括:科室申购报告、订货合同、发票复印件、出入库凭证付联、验收记录、产品样本说明书、安装调试记录、维修保养记录、零配件耗损及补充记录以及其它有关的一切技术资料。
    4、建立仪器设备管理卡,作为建立管理帐的依据。一式二份,一份由使用科室保存,作为清点和管理本科室仪器设备的依据;一份存放在设备档案内。
    5、保持档案的完整,加强仪器设备使用管理,对于每一件贵重精密仪器均设立一本仪器设备使用维修记录,每次换用新册时,应将旧册存入档案。

    十、医技管理制度
     
    标本收检及保存制度
    1、每天仔细核对病房送检的各类标本,发现不符合送验要求的标本应及时与病房联系补送。
    2、应及时检验各类标本,对“急诊”标本优先处理。并将结果主动报告给临床,“当日”标本当日报告。一般标本按检验要求报告。
    3、对不属于立即或当日检验的标本应分离血清后置于4度冰箱保存。以免影响结果。
    4、对检验样品均应编号,重复核工业对无误后,开始检验。
    5、检测后的剩余标本(除尿,粪,痰)应保24小时后再行处理,以便复测。
    6、检验报告单每天登记并核对无误后发送至门诊及病房。
     
    检验报告签发审核制度
    1、根据室内质量控制血清测定结果判定是否发出报告。
    2、认真核对检验结果,填写检验报告单,作好登记,由操作人员、审核人员手工签全名后发出报告。
    3、检验结果与临床不符或可疑时,应主动与临床科室取得联系,重新检查。发现检验项目以外的阳性结果应主动报告。
    4、特殊、罕见的阳性结果应有两位工作人员过目(急诊除外),取得一致意见后在报告。
    5、填写检验报告单要求内容完整、字迹清楚、文字叙述准确易懂。
    6、检验报告单必须消毒后发出。
    7、发出院外的报告应由科主任审签。
     
    检验科质量管理制度
    1、开展医德医风教育和业务培训。
    2、要有科学管理和严格的规章制度。
    3、制定详细的统一操作规程。
    4、专人负责本室全面质控工作。
    5、做好标本测定前采样处理和测定后结果处理的质量。
    6、正确使用和维护本室的仪器设备和定期检定校正仪器。
    7、做好室内监控,了解监控清洁的误差情况,并采取相应的措施。
    8、积极参加室内质评,对室内质评的成绩认真分析,失控项目及时检查原因,采取相应措施。
     
    检验科安全管理制度
    1、储存易燃易爆物品的仓库应严禁烟火,并按有关规定建立防(灭)火、防爆措施。易燃易爆物品要分类储存,搬运时轻拿轻放,仓库内要求通风良好,实行双人双锁保管。
    2、实验室内的电路安装必须严格执行电器安装、维修规程,导线质量与负荷是非相符。
    3、火灾的扑救:常用的泡沫来火机适用扑救油类火灾,不能扑救电气火灾。二氧化碳灭火机用于扑救设备及电气火灾。灭火器应放在方便的地方,并每年检查一次是否可用。 
    4、贵重仪器室应有良好的防火、防盗、防爆、防潮措施。小型贵重物品应用铁柜存放。
    5、工作人员在下班前要检查各在岗位的门、窗、水、电是否安全,防盗防窃。
    6、值班人员在值好业务班的同时应做好安全保卫工作,遇有重大情况或有本人未能处理的事件及时报告院总值班。
     
    急诊检验制度
    1、凡急诊病人凭急诊章或急诊医师鉴字,进行急诊检验。
    2、工作人员应坚守岗位,收到急诊检验标本应及时迅速处理,记录标本收取和结果报告的时间,在2小时内发生检验报告。在实际工作中必须尽力缩短检测时间,尽早发出检验报告。
    3、由于仪器等原因,不能及时发出报告时,应立即与临床医师取得联系,并报告科主任,及时作出处理。同时做好文字记录。
    4、如有特殊病人要进行急诊范围以外的其它项目检查时,经临床医师与值班人员联系,可做特殊情况处理。
    5、做好急诊检验的各项文字记录。
    6、上班时应严肃认真,严格按操作规程进行检验。
    7、工作需要时必需加班完成急诊检验任务。
    附:(急诊检验范围)
    血、尿、粪常规、血型、血交叉、出凝血时间、脑脊液常规、尿糖、尿酮体、血糖、尿素、酮体、二氧化碳结合力、钾、钠、氯、钙。
    微生物学检查急诊仅限于直接涂片染色镜检及抗酸染色等。
    潜血试验、凝血酶原时间测定。
     
    病理室接收标本制度
    (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
    (二)病理科验收人员必须:
    1、同时接受同一患者的申请单和标本。
    2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
    3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
    4.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄,送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等],②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影象学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
    5.在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。
    (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
    (四)下列情况的申请单和标本不予接收:
    1、申请单与相关标本未同时送达病理科;
    2、申请单中填写的内容与送检标本不符合;
    3、标本上无有关患者姓名、科室等标志;
    4、申请单内填写的字迹潦草不清;
    5、申请单中漏填重要项目;
    6、标本严重自溶、腐败、干涸等;
    7、标本过小,不能或难以制做切片;
    8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回,不予存放。
    三、申请单和标本的编号、登记
    1、病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号(病理号),并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。
    2、标本的病理号可按年编序,或连续性(不分年度)编序。
    3、同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。
    4、病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
    5、在病理科内移送标本时,必须确保安全,严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。
    三、标本的预处理 标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器,补充足量的固定液; 对于体积大的标本,值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下,及时、规范地予以剖开,以便充分固定。
    四、标本的巨检、组织学取材和记录 对于核验无误的标本,应按照下列程序进行操作:①肉眼检查标本(巨检);②切取组织块(简称取材);③将巨检和取材情况记录于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。
     
    病理室接收标本及发送报告登记制度
    一、接收标本制度
    1、门诊标本收取要核对好标本和送检单名字及送检部位及数量,无单或无标本者拒绝收取。收取标本后要填好患者回执单,并告知患者要凭单按时领取。
    2、住院标本要接收时登记住院号,姓名及标本部位及数量,由接收者和送检者共同签字,并要求有签字具体时间。无送检单者拒绝接收。
    二、发出报告单登记制度
    1、门诊患者凭回执单领取报告单,领取时收回回执单,无回执单者不能给发报告单,同时登记已领取报告单姓名及病理号,并由领单人签字。
    2、住院报告单发出前要登记患者住院科室,住院号,病理号,并由送单人签字,临床住院部收到病理单时,由接收者签字。
     
    检验科血液入库管理制度
    1、配血标本送到血库后,要有专人接受标本,并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全,如有遗漏应拒收。
    2、血库应按《采供血许可证》规定范围供血。特殊情况下经主管部门领导批准,方可对规定范围外的医疗单位供应。
    3、收到血站血液时观察血液是否有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者;
    4、红细胞 冰箱4℃±6℃保留一定时间(一般为二周),血浆应放在 -20℃以下温度保存。
     
    检验科血液出库管理制度
    1、取发血人员工作时必须认真细致,责任心强,防止一切差错事故的发生,确保供血质量。
    2、完善临床用血审批手续,原则上输血申请单必须由病区以上的主任签字审核后执行。
    3、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴,一人工作时要重做一次,严格遵守查对核实制度。
    4、配血试验结束后,应保存病人和献血员标本,置2-6℃冰箱至少7天无意外事故发生方可丢弃。
    5、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名,血型,结果,血液性质,用量等,并贴上献血号码。
    6、输血申请报告单与登记簿须用正楷字逐项填写清楚,无误无漏。
    7、标准A、B、O红细胞应新鲜配制,血型定型均应正、反定型。
     
    检验“危急值”报告管理制度
    为加强检验“危急值”报告的管理,保证“危急值”及时报告临床,以便临床采取及时、有效的治疗措施,保证病人的医疗安全,杜绝病人意外发生,特制定本制度。
    一、“危急值”的报告:
    重点对象是各科室的危急重症患者。
    1、凡“危急值”项目达到规定的危急值时,经复查和审检后,检验人员立即采用电话通知相关临床科室,并做好详细记录。
    2、记录内容包括:电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、电话接听人姓名。
    3、检验报告人的电话,如果5分钟内相关临床科室无人应答,可打电话到相关临床科室主任或护士长,科室主任或护士长通过有关渠道通知相关医师护士回检验报告人电话。
    二、“危急值”的接受
    1、临床科室要建立“危急值”电话记录本,统一放置电话旁,方便记录,接听“危急值”电话必须是本院职工,不能是实习或进修人员。
    2、接听“危急值”电话时,必须复述检验结果,核对无误后按下列内容作好完整记录:电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、电话报告人姓名。
    3、护士接受“危急值”后应立即向医生报告,经管医生或值班医生应立即在10分钟内报告上级医生或科室主任并对病人采取相应的诊疗措施。
    4、经管医生需6小时内在病程记录中记录收到的“危急值”检验报告结果和诊疗措施。
    5、临床医生和护士在接到“危急值”后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。
    三、“危急值”报告项目的质量控制规定
    分析前质量控制是决定检测结果“真实准确”的前提。任一环节的疏漏和不规范均可导致检验结果的误差,为保证检验结果真实可靠和有效,针对分析前阶段可能影响检测的各个环节采取如下措施:
    1、临床医师应根据病人病情,从循证医学角度掌握急诊检验项目指针,选择最直接、最合理、最有效、最经济的检验项目提出申请,申请单填写必须字迹清楚,信息详细,否则退回重写。
    2、标本采集:护理人员根据医生医嘱正确采集标本,贴好标签,标签要求字迹清楚、工整且不易脱落,做好记录后由护理人员或护工立即送检。
    3、抗凝剂的正确使用
    1)血常规检测:使用EDTA-K2抗凝管,采集血标本2ml,充分缓和均匀,避免溶血和凝块形成。
    2)凝血检测:正确采集静脉血1.8ml,加入含32%枸橼酸钠0.2ml的试管,充分缓和混匀,避免溶血和凝块形成。
    3)血钾等其它生化检测,一律使用肝素抗凝管,采集静脉血2-3ml,混匀,避免溶血。
    4)血气分析:用肝素湿润注射器,正确采集动脉血2ml,立即密封,充分混匀后立即送检。
    4、标本的接受和处理,检验科收到标本后,做好记录,立即处理。
    四、“危急值”项目
    试验名称项目
    危急值范围
    备注
    1、全血细胞分析 :
     
     
    白细胞计数
    <1.0×109;>30 ×109/L/L
    全血
    血红蛋白
    <50g/L (血液病<45 g/L )
    全血
    血小板计数
    <30×109/L
    全血
    2、凝血检验:
     
     
    PT
    >30秒
    血浆
    APTT
    >80秒
    血浆
    3、生化检验:
     
     
    <2.5mmol/L;>6.5 mmol/L
    血清
    <120mmol/L;>160 mmol/L
    血清
    <1.5mmol/L;>4mmol/L
    血清
    葡萄糖
    <2.5mmol/L;>20 mmol/L
    血清
    血清淀粉酶
    >500u/L
    血清
    谷丙转氨酶
    >1000u/L
    血清
    肌酐
    >530umol/(慢性肾衰>900u/L)
    血清
    4、血气分析:
     
     
    PH
    >7.55;<7.20
    动脉血
    PCO2
    >70mmHg;<20mmHg
    动脉血
    PO2
    <45mmHg
    动脉血
    HCO3
    >35mmol/L;<10mmol/L
    动脉血
    氧饱和度
    <75%
    动脉血
     
     
    临床用血管理规定
    为进一步加强临床用血管理,?;せ颊呓】?,预防和控制血源性疾病的发生和传播,确保输血安全,科学用血、计划用血、节约用血,防止浪费和滥用血液,根据《医疗机构临床用血管理办法》要求,结合本院实际,制订临床用血管理规定。
    一、临床用血管理组织
    1、临床用血管理委员会
    主任:陈怡文
    副主任:刘柏辉、罗一钧
    成员:曾忠、刘春云、邝光志、肖南昌、李冬梅
    2、血库
    暂设在医院检验科,由罗一钧具体负责。
    二、临床用血管理委员会工作职责及制度:
    用血管理委员会负责对临床用血工作的监督管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训,制订临床用血计划。
    1、保证血液来源符合上级要求。
    2、负责临床用血的技术指导和实施,严格遵守临床输血指征。
    3、确保贮血、配血和合理用血措施的执行。确保成份输血≥50%。
    4、严格掌握输血适应症和禁忌症。
    5、临床科室指定专人负责履行临床输血审批手续。
    6、输血前必须履行签订“输血治疗同意书”,充分履行告知义务。输血前检验项目必须完善,如患者不同意,检验某项目必须由患者或家属签字。
    7、输血前由临床科室填写“输血申请单”,血库填写“输血记录单”并随血(或血制品)发往临床科室,输血后临床科室及时填写“输血不良反应回报单”。
    8、及时分析研究和处理临床输血不良反应与并发症。
    9、建立登记报告和事故鉴定制度及血液出入库记录。
    三、供血工作管理制度
    1、取发血人员工作时必须认真细致,责任心强,防止一切差错事故的发生,确保供血质量。
    2、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴,一人工作时要重做一次,严格遵守查对核实制度。
    3、配血试验结束后,应保存病人和献血员标本,置2—6°C冰箱至少7天无意外事故发生方可弃去。
    4、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名、血型、结果、血液性质、同量等,并贴上献血号码。
    5、输血申请报告单与登记簿须用正??种鹣钐钚辞宄?,无误、无漏,必须有科主任签字。
    6、在市中心血站取血时应核对姓名、血型、编号、采血日期、有效期等,血袋应无破损、无标签污损不清,并由取血者签收。
    7、标准A、B、O红细胞应新鲜配制,血型定型均应正、反定型。
    8、输血后的血袋使用科室负责返回血库交接。血库应将其置温度4℃冰箱里保存24小时以上,按要求统一处理。
    四、取发血工作制度
    (一)签收核查输血申请单、受血者标本。并复查ABO和Rh血型(正、反定型)。
    (二)复查供血者血型,进行交叉配血试验。
    1、逐项核对供血者、受血者及输血申请单。
    2、俩人值班时,交叉配血试验应由俩人互相核对。一人值班时,操作完毕自行复核,并填写配血试验报告。
    3、交叉配血不合时,应及时报告科主任。
    4、配血合格后由医务人员履行取血手续,不得让病人或其家属取血。
    5、取、发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误后,双方共同签字后方可发血。
    (三)凡血袋有下列情形之一的一律不得发出“
    1、标签破损、字迹不清。
    2、血袋有破损、漏血。
    3、血液中有明显凝块。
    4、血浆呈乳糜状或暗灰色。
    5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
    6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清爽或交界面上出现溶血。
    7、红细胞层呈紫红色。
    8、过期或其它须查证的情况。
    (四)交叉配血结果发出时,须进行血液或血制品进、出入登记。
    (五)血液发出后,受、供血者的血样标本保存2—6度冰箱至少7天。
     
    临床输血指征
    一、急性失血(主要指外伤及手术失血)
    (一)失血量<20%血容量,血红蛋白(Hb)>100g/L或红细胞压积(Hct)>0.30者,原则上不输血,但应输注晶体液补充血容量。
    (二)失血量量>20%、血容量、HCT<0.3或Hb<100g/L者或需大量输血,(24h内输血量超过总血容量)时可按下列方法输血;
    1、先输晶体液或并用胶体以补充血容量,再输红细胞提高血液的携氧能力。红细胞适用于血容量已被纠正的贫血病人。
    2、失血量过大,仍进行性失血,濒临休克或已发生休克的病人可输部分全血。
    (三)血浆不应用于补充血容量。
    (四)大量输血可能造成稀释性血小板减少,血小板计数<50×109/L并有微血管出血表现,是输注浓缩血小板的指征。
    二、急性贫血(指内科急性炎症,急性溶血和急性骨髓造血障碍。
    (一)内科急性失血按外伤和手术失血的输液,输血原则处理。
    (二)急性溶血和急性造血功能障碍病人一般不存在血容量减少问题,输血目的是提高血液携氧功能,应输注红细胞。
    1、急性溶血多数有抗原抗体反应及补体参与。严重缺氧症状者输红细胞。
    2、急性造血功能障碍或贫血病因未查明,但贫血进行性加重伴明显症状者,应输红细胞。
    三、慢性贫血
    (一)慢性贫血病无须紧急处理,应积极寻找贫血病因,针对病因治疗,不轻易输血。
    (二)慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的,多数病人已通过代偿,能够耐受Hb的减低。无明显贫血症状者可暂不输血。
    (三)慢性贫血病人不存在血容量不是的问题,有输血指征者只能输红细胞,无任何理由输全血。
    (四)慢性贫血病人的输血指征①Hb<60g/L或HCT<0.18g),伴明显贫血症状者。②贫血严重,而又因其它疾病需要手术者或待产孕妇。
    四、出血性疾?。ㄖ饕秆“寮跎倩蚬δ苷习澳糜谌狈λ抡撸?。
    (一)血小板输注指征。
    1、血小板计数<20×109/L伴有自发性出血应输血小板,血小板<50×109/L也可发生小量出血,一般止血措施无效,可输血小板。
    2、血小板功能异常伴有出血。
    3、大量输血所致的稀释性血小板减少,血小板计数<50×109/L伴伤口出血不止。
    4、原发性血小板减少性紫癜,有下列情况可输①血小板计数在<20×109/L以下,伴有无法控制出血危及生命。②用脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者。
    5、预防性血小板输注指征(1)血小板计数<20×109/L虽无出血,但有发热和感染或存在潜在出血部位者需输。(2)血小板计数<15×109/L,为预防内出血在可考虑输注。(3)血小板计数<5×109/L应尽量快输注。(4)血小板减少病人要作侵入性检查或剖腹手术。血小板应提升至<50×109/L。(5)关键部位手术,血小板应提升到<100×109/L
    4.2新鲜冰冻血浆输注指征:
    4.2.1单个凝血因子缺乏的补充。
    4.2.2口服过量抗凝剂过量引起出血。
    4.2.3严重肝病获得性凝血功能障碍。
    4.2.4大量输血伴发的凝血功能障碍。
    4.2.5抗凝血酶血立缺乏。
    4.2.6血栓性血小板减少性紫癜。
    4.2.7血浆置换。
    4.3冷沉淀输注指征
    冷沉淀适用于儿童及成人甲型血友病,血管性血友病,先天性获得性肝维蛋白缺乏症及因子XⅢ缺乏症病人。
     
    影像科设备管理制度
    一、X射线机管理制度
    1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热,不许在未预热状态下检查病人?;鞒鱿止收鲜?,应记录在案,维修情况也应记录。
    2、进行X线摄影检查前,应仔细核对病人姓名,性别,年龄,科室,床号,住院号和摄片部位,检查号码是否准确,严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师,或与临床取得联系。
    3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同,协助移动病人和摆位,以免因摄影操作而加重病情,发生意外。
    4、非本机操作人员未经许可严禁操作使用,仔细察听机器声响及运行情况,发现异常,及时报告。
    5、保持机房内整洁,下班前要及时关机、关灯和空调,并在机器复位后进行清洁卫生工作。
    6、每台设备建立档案,并确定具体责任人,张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管,保持完好并监督使用。
    二、CT机管理制度
    1、非工作人员不得进入机房,工作期间不得在机房内喧哗,保持工作环境安静。
    2、机房内严禁吸烟,严禁吃零食,保持机房整洁。
    3、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
    4、工作人员在工作期间,应注意安全,防止意外情况发生。
    5、维持机房温度和湿度恒定,保证机器处于正常工作环境。
    6、工作人员应爱护公物,托架等CT室一切附属设备应放在指定位置,不得乱放。
    7、工作人员应在每日工作结束前,对高压注射器进行清理。
    8、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
    9、应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作,并做好记录。所有病人资料应及时保存并刻录光盘,防止丢失。
    10、非本机操作人员未经许可严禁操作使用,仔细察听机器声响及运行情况,发现异常,及时报告。
    11、每台设备建立档案,并确定具体责任人,张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管,保持完好并监督使用。
     
    放射报告审核制度
    一、放射诊断人员必须是经过正规大、中专院校毕业的专业技术人员组成,且经过正规培训可方从事放射诊断工作。
    二、放射诊断人员必须通过职业医师或职业助理医师考试,取得《职业医师或职业助理医师资格》,并取得相应专业技术职称,方可书写诊断报告单。
    三、按《职业医师法》中规定,必须取得职业医师资格才能独立从事诊断工作,职业助理医师必须在职业医师的指导下开展工作,所发诊断报告必须经职业医师审核并签字,才生效。
    四、放射报告实行审核制度,所有诊断报告须审核后方可出具,即诊断报告双签制度,由两人签字审核后交患者或临床。
    五、实行疑难病例讨论制,如遇疑难病例须经全科讨论后方可出具报告。对特别重大或可能造成医疗纠纷的放射诊断报告,需报告科室负责人,经审核或同意后方可出具。
    六、对危急重病人的急诊报告,由当班医生可确定诊断的情况下半小时内出具临时报告(上加急诊报告字样),后经科主任审核或科室讨论后确定或修改。如有修改,将修改结果意见及时送达并告知临床。如当班医生无法确定诊断,须及时向上级医师或科主任汇报。
     
    胶片及报告管理制度
    一、X线及CT检查常规普通检查,须在检查后两小时内出报告,特殊检查须在24小时内出具,急诊检查应在半小时内出结果。
    二、所有检查实行登记制度,并对报告和胶片实行签字领取制度。门诊检查报告及胶片原则上须由患者本人或家属签字后方可领?。ㄉ昵胍缴缧璋锘颊吡烊?,也可在签字后领?。?。住院患者检查报告及胶片一律由影像科送达该病区护士站并签字确认(每天下午四点以前将当天检查送至病区,如当天下午四点以后的检查,需次日八点送至病区)。
    三、住院患者检查报告及胶片原则上由当天拍片(兼登记)的技师负责送至各病区护士站并签字确认。
     
    内窥镜室诊疗管理制度
    1、内窥镜室必须制定工作制度和操作规程。检查医师应熟悉内窥镜的操作方法,严格按照操作规程进行操作。必须签署特殊检查知情同意书。
    2、检查前要认真查对病人姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求等,防止误差和遗漏特殊检查要求及必需的附加检查。
    3、检查过程中,操作医师应手法轻柔、技术熟练,尽量减轻病人的痛苦,认真仔细地对检查部位进行全面观察,做到准确、迅速、安全,防止并发症的发生。
    4、检查时所取标本应标明病人床号、姓名后与送检单一同送检验科。
    5、需做内窥镜治疗时,必须签订特殊治疗知情同意书。严格掌握内窥镜治疗适应症。
    6、制定报告单审批签发制度,由上极医师负责对报告单进行审查和必要修改,合格后方可签发,如诊断不清可请会诊。
    7、开展质控工作,将检查结果与影像、病理、手术结果、治疗效果进行综合分析,以提高诊断符合率。
    8、应备用急救设备,并经常检查急救设备状况和急救药品有效期。
    9、严格执行内窥镜消毒隔离制度,按规定严格做好消毒工作,防止交叉感染。
     
    B超检诊管理制度
    1、检查前应认真查对病人的姓名、性别、年龄、临床诊断及临床要求,并核对收费单据。
    2、检查中应严格执行B超仪操作规程,认真操作,手法娴熟,仔细观察,全面记录检查结果,及时发出报告单。
    3、对疑难、罕见的病例应集体讨论会诊后方能出具诊断报告,以免误诊。对阳性病例应保留图像资料存档。
    4、经常、主动与临床、病理及其它影像科室联系,建立随访登记本,检验B超报告结果,提高超声诊断水平。
    5、检查完毕后,工作人员应洗手。对有传染性疾病的病人检查后,应更换床单,用消毒液擦洗消毒探头,严防院内感染。
    6、工作人员应熟悉B超仪的性能,爱护仪器设备。尤其对探头的?;?,防止摔、碰、高热、强酸、强碱等。使用后放置安全可靠位置。
     
    心电图检诊管理制度
    1、各种检查设备要保持正常运行,符合灵敏度标准。
    2、熟悉各种设备操作方法,严格按操作规程进行检查。检查前要查对患者姓名,性别,年龄,临床诊断。
    3、描记的各项数据要准确无误。疑难少见病例要请示上级医师,坚持请示汇报制度。
    4、检查报告单记录要求字迹清楚,项目齐全,诊断准确,主次有序。
    5、应有具备执业资格并已注册的医师签发报告单。
    6、建立健全心电图报告结果登记制度,各项资料记录齐全。
    7、加强随访,将检查结果与临床诊断进行综合分析,提高诊断符合率。
     
                                                                         六、信息网络管理制度

    十一、医院感染管理制度
     
    感染管理委员会工作制度
    1、感染管理委员会人员组成齐全,由主管业务工作的副院长主持工作。
    2、据有关政策法规,制定全院控制医院感染及管理制度,并组织实施。
    3、每半年召开一次医院感染管理委员会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
    4、医院感染管理委员会成员准时参会,若有特殊情况不能如期参会者,应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
    5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
     
    感染管理科工作制度
    1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下,依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。
    2、严格执行医院各项规章制度。
    3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。
    4、每季写一期“医院感染监控通讯”并向全院反馈。
    5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
    6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
     
    突发医院感染事件处理应急预案
    为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害,保障病人及医务人员身体健康,维护社会稳定,根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规,结合本院实际,特制定本预案。
    (一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)
    1、突发医院感染事件应急处理领导小组
    2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)
    3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)
    4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定、环境卫生学监测)
    (二)突发医院感染事件处理领导小组职责
    1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度,并组织实施。
    2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。
    3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
    4、积极及时快速进行流行病学调查,掌握事实真相,迅速采取措施,控制疫情的发展。
    5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
    6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作,并从人力、物力、财力方面给予保证。
    (三)感染控制督导小组职责
    1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息,统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。
    2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等),监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等),监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。
    3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。
    4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径,制定不同感染控制措施。
    5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
    6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设,真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导,以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
    (四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应
    1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌,将突发性医院感染预警分为三级:
    一级预警:本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
    二级预警:本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如MRSA、VRSA、VRE、ESBL)感染病例,并有暴发或流行趋势。
    三级预警:本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
    2、根据不同预警启动相应应急响应
    一级预警发生后启动一级响应:
    ①由医院感染管理科发出预警,并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查,并督促改正。
    ②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
    ③加强对重点科室工作检查,督促各项措施落实。
    二级预警启动二级响应:
    ①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长,并通报医务科、护理部及相关科室。
    ②做好预案启动准备。
    ③立即派感染专职人员赶赴现场,督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
    ④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
    ⑤开展流调及监测工作。
    三级预警启动三级响应:
    ①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
    ②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
    ③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告,诊断为传染病突发性医院感染,还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
    ④医院法人代表公布疫情。
    ⑤执行预案,监督检查预案落实,医院进入紧急预案实施。
    ⑥立即组织临床治疗。
    ⑦立即开展流行病学调查,找出传染源。
    ⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子,家属手等卫生学监测。
    ⑨实行区域隔离,做好消毒工作,切断传播途径。
    ⑩后勤物资保障运作,从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
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    结束应急响应:末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现,本次应急响应可结束。做好有关总结工作,并上报省市级卫生行政部门。
    (五)突发医院感染控制措施
    1、临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。
    2、临床科室必须积极救治病人,实施正确的隔离措施。
    3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查、处理。
    4、对突发性医院感染事件进行评实:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或暴发。
    5、查找引起感染源:对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病原学检查。
    6、查找引起感染的困素,对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。
    7、制定和组织落实有效的控制措施,包括对病人作适当的治疗,并进行正确的消毒隔离处理。
    8、分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述,分析暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径、感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
    9、写出调查报告,总结经验,制定防范措施。
    10、继续监测是否有续发病例出现,通过监测结果来评价控制措施的效果。
    (六)突发性医院感染隔离措施
    1、隔离感染病人或?;ひ赘腥巳?,当感染的病原体毒力大,传染性强时,应将病人隔离,避免病原体扩散。如病原体为条件致病菌时,首选?;ば愿衾氪胧?。
    2、分组护理,将感染病人与非感染病人分室集中安置。
    3、加强洗手和无菌操作技术。
    4、加强诊疗器械消毒与灭菌。
    5、搞好环境卫生及消毒工作,做好空气、物表、地面的消毒,可用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。
    6、控制某些特殊抗生素的应用,当医院感染为质粒暴发时,应根据细菌耐药性,严格控制某些抗生素的应用。
    (七)定期对全院进行预案教育、培训和演练。
     
    传染病报告登记制度
    1、临床各科医师发现传染病病人、疑似病人和病原携带者时,首诊医师即为责任疫情报告人,必须依法履行职责。
    2、各科室必须备有传染病报告卡和传染病报告登记本。责任疫情报告人发现传染病病人、疑似病人病原携带者时要立即、准确、完整、清晰地填写传染病报告卡及传染病报告登记本,并送医务科签收。
    3、对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰质炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原携带者,感染管理科必须于2小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
    4、对乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者,感染管理科必须于6小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
    5、对丙类传染病和其他传染病,感染管理科应在24小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
    6、各科室需设一名兼职的传染病报告管理人员,负责督促协助本科室医师及时报送传染病报告卡。
    7、感染管理科负责医院传染病报告卡的签收、审核、登记及存档工作,并且严格按各种传染病的法定报告时限实行网络直报。
     
    感染病例报告管理制度
    1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断,发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡,于24小时内报送医院感染管理科。
    2、对医院感染病例或疑似医院感染病例,临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况,合理使用抗生素,从而预防或者减少耐药菌株的产生和流行。
    3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作,并且每月对其进行统计分析,及时发现问题,制定控制措施,并督导实施。
    4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理,制定相关制度,定期检查各科室的执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处罚,对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。
     
    传染病疫情网络直报工作制度
    1、医院实行传染病疫情网络直报工作领导负责制。
    2、主管院长及感染管理科负责人为直报工作直接领导人,感染管理科专职医师为直报的责任报告人,必须参加“疾病监控信息报告管理系统”培训。
    3、医院实行首诊医生负责制,医生在接诊传染病病人、疑似病人和病原携带者时,要认真填写传染病报告及传染病报告登记本,并且按医院传染病报告登记制度要求向医院感染管理科报告。
    4 感染管理科对收到的传染病报告卡及时进行审核,发现有缺项或错误的地方,立即给予以核实、补充和更正。
    5、任何人发现有传染病疫情等突发公共卫生事件时,应立即向感染管理科报告,感染管理科则应按规定上报。
    6、感染管理科直报人员通过市疾病预防控制中心下发的登录账号和密码按规定进行网络直报并将填报的传染病报告卡存档备查。
    7、医院必须确保“国家疾病监测信息报告管理系统”的畅通运行。
    8、任何人对传染病疫情及突发公共卫生事件,不得不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
     
    感染控制信息反馈制度
    1、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。
    2、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果及汇总分析等以《医院感染监控通讯》的形式,向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。
    3、感染管理科在日常监督检查中,如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈,下发整改意见书,一式二份,由科室主任或护士长签收,限期整改,并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。
    4、依据《医院感染管理规范》,感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测,将监测结果及时反馈到科,对监测不合格的,同时以超标反馈单的形式反馈。
    5、各科每月必须依据《医院感染管理规范》的要求对本科重点部门进行空气监测,并及时取回监测结果报告单,对监测不合格的样品,感染管理科下发重测反馈单,各科必须在规定期限重测。
    6、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次,将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管,一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科,由感染管理科进行复核,复核后及时反馈到科,并记录。
    7、感染管理科在日常工作中,遇到问题应及时向主管院长汇报,必要时书面记录。
    8、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。
    9、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。
     
    一次性使用无菌医疗用品管理制度
    1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购,使用科室不得自行购入。
    2、医院采购一次性使用无菌用品,必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
    3、每次购置,药械部门必须进行质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
    4、医院药械部门专人负责建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间、生产产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
    5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
    6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
    7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科及药剂科。
    8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。
    9、一次性使用无菌医疗用品用后,按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。
    10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
     
    重点部门的医院感染管理
    (一)门诊、急诊的医院感染管理
    1、发热门诊应与普通门诊分开,建立分诊制度,对传染病人所到诊室应及时进行消毒。
    2、发热门诊应做好消毒隔离工作。
    3、严格执行日常清洁、消毒制度。
    4、各诊室有流动水洗手设备,或备用手消毒设施。
    5、门诊治疗室的管理参照治疗室的管理执行。
    6、急诊抢救室、平车等应每日定时消毒,被血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒处理,诊查床的床单位应定期更换,若被血液、体液污染或被传染病病人接触的,应立即更换,并进行消毒处理。
    7、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用,一用一消毒或灭菌。
    8、每月定期对环境卫生学进行监测。
    (二)病区的医院感染管理
    1、遵守医院感染管理的规章制度。
    2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
    3、患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。
    4、病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时,用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。
    5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
    6、病床湿式清扫,一床一套(巾),床头柜一桌一抹布,用含有效氯250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院、转科或死亡后,床单必须进行终末消毒处理。
    7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计(腋表)等用后应立即用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院进行终末消毒处理。
    8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟,后清洗晾干,干燥保存。
    9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁,血压计袖带如有血液污染应用含有效氯250-500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分,洗净晾干备用。压脉带一用一清洁,遇有污染及时消毒,每周用含有效氯500mg/L消毒剂消毒一次。
    10、餐具、便器专人专用,保持清洁。
    11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。
    12、传染性引流液、体液等标本需消毒后方可排入下水道。
    13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。
    14、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内,专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。
    (三)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理
    1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚,设有规范的流动水洗手及干手设施。
    2、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。接触病人前后、每项操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手。
    3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。
    4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。
    5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装。
    6、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
    7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料等医疗废物应置入黄色防渗漏的医疗废物专用袋内,送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。
    8、严格执行每日清洁、消毒制度,保持室内通风,紫外线灯每天照射两次,每次30-60分钟,地面及物体表面湿式清扫。
    (四)ICU医院感染管理
    ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求:
    1、布局合理,分治疗室和监护室。治疗室内应设规范的流动水洗手及干手设施。
    2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开,特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染。
    3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。
    4、严格执行无菌技术操作规程,认真洗手或消毒,必要时戴手套。
    5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。
    6、加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。
    7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
    8、严格探视制度,限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与病人接触前要洗手。
    9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人,严格消毒隔离措施。
    10、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内,专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。
    (五)手术室的医院感染管理
    1、布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确。
    2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术床。
    3、严格限制手术间内人员数量。
    4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
    5、手术器具及物品必须一用一灭菌,尽量选择物理灭菌法进行灭菌,不能选择物理灭菌法的方考虑使用化学灭菌法。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装。
    6、麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
    7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。术后器械及物品双消毒,标本按隔离要求处理,手术间严格终末消毒。
    8、严格外科洗手及外科手术消毒程序,洗手刷应一用一灭菌。
    9、严格执行卫生、消毒制度,必须湿式清洁,每周固定卫生日。
    10、接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。
    11、每月定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。
    12、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有显示标识的黄色医疗废物专用袋内,专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。
    (六)消毒供应室的医院感染管理
    1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
    2、周围环境无污染源。
    3、内部布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,三区划分清楚;路线及人流、物流由污到洁,强制通过,不得逆行。
    4、进入供应室必须穿工作衣、换鞋、戴工作帽。
    5、有物品回收、消毒、洗涤、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设施和条件。
    6、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行,作好灭菌效果的监测。
    7、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。
    8、回收、发送车辆应洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。
    9、一次性使用医疗器具,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。
    10、有明确的质量管理和监测措施:
    对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用医疗器具等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程序和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
    11、每月对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。
    (七)内镜室的医院感染管理
    1、严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。
    2、内镜清洗消毒与诊疗工作分室进行,保持室内清洁,操作结束后严格进行终末处理。
    3、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训,培训内容包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
    4、进入人体无菌组织或器官的内镜如消化道内镜、呼吸道内镜等必须消毒;所有活检钳必须灭菌。
    5、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁,清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织,洗净的内镜应排除水分后再进行消毒。
    6、需消毒的内镜采用2%戊二醛消毒时,浸泡时间分别为:胃镜不少于10分钟;支气管镜浸泡不少于20分钟;结核杆菌、其他分支杆菌等感染患者使用后浸泡不少于45分钟;需灭菌的内镜采用2%戊二醛灭菌时必须浸泡10小时。
    7、当日不再使用的内镜,如采用2%戊二醛消毒时应当延长消毒时间至30分钟,储存前先干燥处理,再县挂保存于清洁柜内。
    8、当日拟用的内镜,需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必须浸泡20分钟并冲洗后再用。
    9、严格执行“标准预防”,操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品,包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等,必要时配戴护目镜及面罩。
    10、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度,记录保存,低于有效浓度应立即更换,消毒剂的最长使用时间不得超过产品本身规定的最长使用时间。
    11、每月对消毒灭菌效果等进行生物监测。
    12、医疗废物和生活垃圾分开装运,医疗废物置入有明显标识的黄色医疗废物专用袋内分类密闭专人运送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中无害化处理。
    (八)口腔科的医院感染管理
    1、严格执行卫生部颁发的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。
    2、保持室内清洁,每天操作结束后行终末消毒处理。
    3、严格实行标准预防,医务人员进行口腔诊疗操作时,应当戴口罩、帽子,可能出现病人血液、体液喷溅时,应戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
    4、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
    5、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
    6、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械,包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。
    7、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒。
    8、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,操作前必须消毒。
    9、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒。
    10、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作。
    11、灭菌首选物理灭菌法,若使用2%戊二醛灭菌应浸泡10小时。
    12、印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒。
    13、口腔诊疗工程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
     
    消毒器械的管理
    1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
    2、感染管理科按照国家有关规定,具体负责对全院消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
    3、采购部门应根据临床需要和医院感染委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。
    4、医院自配消毒药剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等,以备查验。
    5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间,影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告医院感染管理科。
     
    医疗废物处理管理制度
    1、严格依照《医疗废物分类目录》要求对医疗废物实施分类管理。
    2、各科医疗废物投放点应分类设置、标识明确。
    3、医疗废物分类置于黄色医疗废物专用袋内,密闭专人运送至医疗废物暂存间,医疗废物在院暂存时间不得超过48小时。
    4、医疗废物暂存间由专(兼)职人员管理,负责管理交接登记工作,登记资料至少保存三年。
    5、医疗废物统一由市医疗废物处置中心密闭车运,集中处理。
    6、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性、化学试剂、消毒剂、批量含汞的体温计等的处置与医院感染管理科联系,交专门机构处理。
    7、医疗废物中的病原体、培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物应就地消毒处理,然后按感染性废物收集处置。
    8、传染病病人或疑似传染病人产生的排泄物、检验废弃液等严格消毒后方可外排。
    9、医疗废物运送人员必须按照本院规定的时间、路线密闭运送医疗废物至医疗废物暂存间,并登记。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或混入其它废物。
    10、禁止任何人转让、买卖医疗废物。
    11、当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,启动医疗废物意外事故紧急处理预案。
    12、从事医疗废物收集、运送、贮存的相关人员应采取有效的职业卫生防护措施,提供必要的防护用品,避免受到健康损害。
     

    医疗废物分类目录
     
    类别
    特征
    常见组分或者废物名称
     
    携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
    1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品,包括:棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品
    2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
    3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
    4、各种废弃的医学标本。
    5、废弃的血液、血清。
    6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
    诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
    1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
    2、医学实验动物的组织、尸体。
    3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
    能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器
    1、医用针头、缝合针。
    2、各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
    3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等
    过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
    1、废弃的一般性药品,如:抗生素、非处方类药品等。
    2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物,包括:
    ——致癌性药物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;
    ——可疑致癌性药物,如:顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等;
    ——免疫抑制剂。
    3、废弃的疫苗、血液制品等
    具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
    1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
    2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。
    3、废弃的汞血压计、汞温度计。
    说明:
    一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的,与人体直接或者间接
    接触的,并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。
    一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臂垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
    一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
    医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理,依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
    院长接待日制度
    为了加强医患之间的沟通,增加医院管理的透明度,及时有效地解决群众反映的各类问题,特制定院长接待日制度。
    1、每周三下午为院长接待日时间,接待地点设在各接待院长的办公室;如遇特殊情况,由院办公室统一另行安排;其余时间随机接待。
    2、院长、副院长实行轮流接待,由院办公室安排接待顺序。院长接待日期间,相关职能部门的负责人参加接待。
    3、接待群众来访要遵循以下原则:正确贯彻执行政府有关办医的方针、政策,严格遵守医院有关规定,分工负责,归口办理,做到事事有回音,件件有结果。
    4、医院办公室负责做好院长接待日的各项准备工作,按照先后顺序依次安排来访者反映问题,并分别通知所涉及的职能部门负责人参加接待;同时要做好接待记录,对接待中决定的有关事项进行督促落实。
    5、对群众来访反映的问题,能够现场解决的要主动予以解决,需要集体研究的事项应先向来访者做好解释工作,待院领导班子讨论研究后,批转或责成有关职能部门及时给予办理和答复。
    6、对每次接待群众来访的内容和处理结果,都要认真填写《院长接待日情况登记本》,需要职能部门办理的事项应抓紧办理,并在规定时限内将处理结果答复给来访人,同时将登记表和答复内容以文字形式汇报院办公室,由院办公室向接待院长汇报处理结果。
    7、对于因工作落实不力造成群众重复上访、越级上访或产生严重影响的,要严格按照医院有关规定追究相关部门和人员的责任。
    8、接待院长和所有参加人员,要尊重来访者的隐私权,为来访群众守密,不得散布来访者所反映的任何问题,否则将按医院有关规定严肃处理。

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